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2025年医院医疗废物管理自查报告范文

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录（2021年版）》等法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，有效防范疾病传播和环境污染风险，我院于2025年6月至8月组织院感管理科、后勤保障部、设备科、护理部等多部门联合开展医疗废物管理专项自查工作。本次自查覆盖门诊、急诊、住院病房、手术室、检验科、病理科、发热门诊、消毒供应中心等23个医疗废物产生科室，以及医疗废物暂存点、转运路线、交接记录等全流程环节，通过现场核查、资料查阅、人员访谈等方式，系统评估医疗废物管理体系运行情况，现将自查结果报告如下：

一、医疗废物管理体系建设情况

（一）组织架构与职责分工

我院始终将医疗废物管理作为医院感染防控和环境安全管理的重要内容，建立“院长-分管副院长-职能部门-科室负责人”四级管理体系。由院长担任医疗废物管理领导小组组长，分管院感、后勤的两位副院长任副组长，成员包括院感管理科、后勤保障部、护理部、设备科、安全保卫科等部门负责人。领导小组每季度召开专题会议，研究解决医疗废物管理中的难点问题；院感管理科负责日常监督、培训指导和制度修订；后勤保障部负责暂存点管理、转运交接及设施维护；各临床、医技科室指定1名医疗废物管理专员（由护士长或责任护士兼任），具体落实本科室分类收集、登记记录等工作。2025年上半年共召开领导小组会议2次，研究审议《医疗废物分类操作细则（2025修订版）》《医疗废物暂存点应急预案》等制度文件，明确各部门职责边界，确保管理责任层层压实。

（二）制度建设与执行

我院结合最新法规要求和医院实际，梳理形成涵盖分类收集、暂存转运、人员培训、应急处置等12项制度的医疗废物管理文件体系。2025年重点修订《医疗废物分类标准》，对照《医疗废物分类目录（2021年版）》细化感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物5大类32小项分类指引；制定《医疗废物交接登记规范》，统一使用电子台账与纸质记录双轨制，确保交接时间、重量、类别、经手人等信息可追溯；完善《医疗废物暂存点管理制度》，明确环境清洁、消毒频次（每日2次）、温湿度控制（温度≤25℃，湿度≤70%）、防鼠防蚊措施（设置挡鼠板、灭蚊灯）等具体要求。通过制度上墙、手册发放、培训考核等方式，确保制度执行到位。本次自查抽查15个科室制度知晓率，考核合格率达98.6%。

二、医疗废物全流程管理执行情况

（一）分类收集环节

各科室严格按照“分类收集、规范包装”原则开展医疗废物收集工作。感染性废物使用双层黄色医疗废物专用包装袋（符合《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》（HJ421-2008），容积120L，厚度≥0.06mm），达到3/4满时采用“鹅颈结”式封口，标注科室、日期、责任人；损伤性废物使用硬质防刺的专用利器盒（容积60L，整体厚度≥0.6mm，顶部开口直径≤6cm），装满3/4后立即封闭，禁止挤压或二次打开；病理性废物中手术切除的人体组织、器官等放入专用病理性废物周转箱（带盖、防渗漏），低温保存（4℃冰箱）并当日转运；药物性废物（过期、淘汰、变质的药品）单独存放于红色标识的密闭容器，由药剂科定期清点；化学性废物（废弃的化学试剂、消毒剂）分类存放于防腐蚀容器，标注成分名称。

本次自查发现，95%的科室能规范执行分类要求，重点科室如手术室、检验科、急诊科因医疗废物产生量大、类别复杂，分类准确率达98%以上。存在的主要问题：2个门诊科室（口腔科、皮肤科）偶尔出现棉签、棉球等感染性废物与一次性塑料餐盒（非医疗废物）混装现象；1个住院病房（呼吸内科）利器盒未及时封闭，有未闭合状态超过2小时情况；1个医技科室（放射科）化学性废物标签仅标注“废弃试剂”，未具体注明成分（如“含碘对比剂”）。针对上述问题，已现场指导整改，对相关科室负责人进行约谈，纳入当月科室质量考核扣分项。

（二）暂存与转运环节

我院医疗废物暂存点位于院区西南角，独立建筑，面积40㎡，与医疗区、生活区距离≥30米，符合《医疗废物集中处置技术规范（试行）》要求。暂存点设置“五防”设施（防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗），地面及墙面采用环氧树脂材料（厚度2mm，抗渗等级P8），配备紫外线消毒灯（30W/㎡，照射时间≥1小时/次）、空气消毒机（循环风量2000m3/h）、温湿度监控仪（实时显示并自动记录）、冲洗消毒设施（高压水枪+含氯消毒液）。医疗废物转运由后勤保障部2名专职人员负责（均持有《医疗废物转运人员培训合格证》），每日上午9:00、下午15:00两次收集（发热门诊、手术室等重点科室增加1次中午12:00收集），转运工具为专用密闭转运车（不锈钢材质，带盖，容积1.5m3），每次转运后用1000mg/L含氯消毒液擦拭消