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有代谢性骨病风险新生儿营养支持指南

代谢性骨病（MetabolicBoneDisease,MBD）是新生儿尤其是早产儿、低出生体重儿及长期接受肠外营养（ParenteralNutrition,PN）患儿的常见并发症，主要表现为骨矿化障碍、骨密度降低，严重者可出现骨折、生长迟缓及佝偻病样改变。其发生与钙磷代谢失衡、维生素D缺乏、蛋白质-能量不足及疾病状态（如慢性肠衰竭、胆汁淤积）密切相关。针对此类高风险新生儿，营养支持需以维持钙磷平衡、保证足够维生素D储备、优化蛋白质-能量供给为核心，结合个体化评估与动态监测，制定分阶段、多维度的干预方案。

一、风险评估与监测体系

1.风险分层评估

需在生后24-48小时内完成初始风险评估，根据以下指标分为低、中、高风险：

-低风险：胎龄≥34周，出生体重≥2000g，无PN支持或PN时间≤7天，母亲孕期维生素D水平正常（25-羟基维生素D≥50nmol/L），无慢性疾病史。

-中风险：胎龄28-33周，出生体重1000-1999g，PN时间7-14天，母亲孕期维生素D水平边缘不足（30-49nmol/L），或存在轻度喂养不耐受（胃潴留50%前次喂养量）。

-高风险：胎龄28周，出生体重1000g，PN时间14天，母亲孕期维生素D缺乏（30nmol/L），或合并慢性肠衰竭、胆汁淤积、先天性心脏病等消耗性疾病。

2.动态监测指标

-生化指标：每周检测1次血清总钙（目标2.25-2.75mmol/L）、离子钙（1.15-1.30mmol/L）、磷（1.45-2.45mmol/L）、碱性磷酸酶（ALP，1000U/L为安全范围，1200U/L提示骨矿化不良）、甲状旁腺激素（PTH，早产儿目标80pg/mL，足月儿60pg/mL）及25-羟基维生素D（25-OH-D，目标≥50nmol/L，理想≥75nmol/L）。PN期间需每日监测离子钙，每3日监测磷；肠内营养（EnteralNutrition,EN）达全量后可延长至每5-7天检测。

-骨密度评估：高危儿建议生后4-6周行双能X线吸收法（DXA）检测，评估腰椎或股骨远端骨矿物质含量（BMC），目标值≥同矫正胎龄第10百分位；中风险儿可在矫正胎龄36周时检测。

-临床症状监测：观察是否存在易激惹、肌张力异常、骨痛（表现为烦躁、拒乳）、骨折（活动时哭闹加剧）及生长迟缓（体重、身长Z评分-2）。

二、能量与蛋白质供给策略

1.能量需求

-初始阶段（生后1-3天）：以维持基础代谢为主，能量供给60-80kcal/kg/d，避免过度喂养导致代谢负担。

-快速生长期（生后4天至矫正胎龄36周）：逐步增加至100-120kcal/kg/d，极低出生体重儿（VLBW）可耐受至130kcal/kg/d，需结合血糖、血甘油三酯（目标1.7mmol/L）调整。

-稳定期（矫正胎龄≥36周）：根据生长速率调整，目标体重增长10-15g/kg/d（VLBW）或15-20g/kg/d（超低出生体重儿，ELBW），能量供给维持100-110kcal/kg/d。

2.蛋白质供给

-早期（生后24小时内）：PN中蛋白质起始量1.5-2g/kg/d（氨基酸溶液），避免氮缺乏导致肌肉分解；EN启动后，母乳或早产儿配方奶（蛋白质2.4-2.8g/100kcal）可提供1.2-1.5g/kg/d，需与PN蛋白质总量叠加计算（总蛋白质≤3.5g/kg/d）。

-快速生长期：PN蛋白质增加至3-4g/kg/d（ELBW可至4.5g/kg/d），EN蛋白质通过强化母乳（添加母乳强化剂，每100ml母乳补充0.8-1.2g蛋白质）或早产儿配方奶（蛋白质3.0-3.5g/100kcal），使总蛋白质达3.5-4.5g/kg/d，氮热比维持1:150-200kcal，避免蛋白质过量导致酸中毒或肾功能损伤。

-过渡期（EN达80%总能量）：逐步减少PN蛋白质，以EN蛋白质为主，目标总蛋白质3.0-3.5g/kg/d，监测血尿素氮（BUN，目标7.1mmol/L），若BUN10mmol/L需降低蛋白质供给。

三、钙磷代谢精准管理

1.肠外营养（PN）阶段

-钙供给：生后第1天起始20-40mg/kg/d（葡萄糖酸钙，含9mg元素钙/mL），第2天起逐步增加至80-120mg/kg/d（VLBW/ELBW可至150mg/kg/d），目标离子钙≥1.15mmol/L。需避免与磷酸盐同一通路输注，防止沉淀；若需同路，需调整PN溶液pH至5.5-6.5，或使用有机钙（如醋酸钙）提高溶解性。

-磷供给：生后第1天起始10-20mg/kg/d（甘油磷酸钠，含3.1mg元素磷/