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肾炎护理查房范文

患者基本信息：张XX，女，42岁，职业教师，因“反复眼睑及双下肢水肿3月，加重伴乏力1周”于2023年8月15日收入肾内科。患者3月前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，午后双下肢凹陷性水肿，未予重视；1周前因受凉后水肿加重，波及腰背部，伴尿量减少（约800ml/日）、尿中泡沫增多，偶感腰部酸胀，无肉眼血尿、发热、关节痛。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史，家族中无肾脏疾病史。入院时生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP152/96mmHg；身高162cm，体重62kg（较3月前增加4kg）；神志清，精神稍差，眼睑及颜面部水肿，双下肢胫前至踝部可凹性水肿（++），骶尾部皮肤菲薄、无破损；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，移动性浊音阴性；双肾区无叩击痛。

辅助检查：入院后查尿常规示蛋白（+++），红细胞15-20/HP；24小时尿蛋白定量3.8g；血生化：白蛋白28g/L，血肌酐112μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮7.9mmol/L（参考值2.5-7.1mmol/L），总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L；血清补体C30.6g/L（参考值0.8-1.5g/L）；抗核抗体（-），抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性（800IU/ml）；肾脏B超提示双肾体积稍增大，皮质回声增强。肾穿刺活检病理回报：系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病Lee氏分级Ⅲ级）。

治疗经过：入院后予低盐低脂优质蛋白饮食，口服缬沙坦（80mgqd）降尿蛋白、控制血压，呋塞米（20mgbid）利尿消肿，螺内酯（20mgqd）保钾，醋酸泼尼松（40mgqd）免疫抑制，同时补充钙剂（碳酸钙D3片0.6gqd）及活性维生素D（骨化三醇0.25μgqd）预防激素相关骨质疏松。

责任护士护理评估汇报

身体状况评估：

1.水肿程度：采用4级评分法动态监测，入院时眼睑（+）、双下肢（++）、腰背部（+），今日评估眼睑（±），双下肢（+）（按压后凹陷1-2秒恢复），体重59.5kg（入院后3日），24小时尿量1200-1500ml（呋塞米调整为20mgqd后）。

2.尿液观察：尿色淡黄、澄清，泡沫较前减少，尿蛋白定性（++），尿红细胞5-8/HP；每日监测尿比重（1.018-1.022），提示肾小管浓缩功能未完全丧失。

3.血压管理：入院时BP152/96mmHg，目前规律监测晨起、午后、睡前血压，波动于130-140/80-90mmHg，未达目标值（130/80mmHg），需关注是否与容量负荷或激素副作用相关。

4.营养状态：血清白蛋白由28g/L升至31g/L，前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），提示营养改善但仍不足；患者主诉“食欲一般，进食后腹胀”，需排查低蛋白血症或激素引起的胃肠功能紊乱。

5.皮肤黏膜：骶尾部皮肤菲薄，皮温正常，无发红或破损；双下肢水肿处皮肤张力高，无瘙痒、脱屑；口腔黏膜完整，无溃疡。

心理社会评估：

患者因“教师职业需长期站立”担心水肿影响工作，对“激素治疗可能引起肥胖、脱发”存在顾虑，入院初期焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。经责任护士每日30分钟沟通，目前焦虑评分降至8分（轻度），但仍反复询问“蛋白尿何时转阴”“是否会发展为尿毒症”，家属（丈夫）参与度高，支持系统良好。

辅助检查动态：

治疗1周后复查血肌酐105μmol/L（较前下降7μmol/L），尿素氮6.8mmol/L，补体C30.7g/L（较前上升0.1g/L），提示炎症活动度减轻；24小时尿蛋白定量2.9g（较前下降0.9g），但未达显著缓解标准（1g），需关注激素起效时间（通常需2-4周）。

护理问题及目标

通过NANDA护理诊断框架，结合患者当前状态，梳理主要护理问题如下：

1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低有关

目标：1周内水肿程度降至双下肢（±），体重每日下降≤0.5kg，24小时尿量维持1500-2000ml，血压控制在130/80mmHg。

2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退及激素引起代谢紊乱有关

目标：2周内血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L，患者主诉“食欲改善，无腹胀”。

3.有皮肤完整性受损的危险与水肿导致皮肤菲薄、组织间隙压力增高及长期卧床/坐位有关

目标：住院期间皮肤无发红、破损或压疮，患者及家属掌握皮肤保护方法。

4.焦虑与疾病病程长、治疗效果不确定及担心职业影响有关