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医疗废物整改报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，防范环境风险与交叉感染，我院针对2023年8月15日至17日市卫生健康综合监督执法支队专项督导检查中反馈的问题，迅速成立整改工作领导小组，制定整改方案，明确责任分工，逐项推进整改落实。现将整改情况报告如下：

一、整改背景与问题梳理

本次专项督导检查重点围绕医疗废物分类收集、暂存管理、交接登记、人员培训及应急处置等5个环节展开。通过现场核查、调阅资料、随机访谈等方式，共发现5大类12项具体问题。其中，分类收集环节问题占比41.7%，主要表现为感染性废物与病理性废物混装、损伤性废物未规范使用利器盒；暂存点管理环节问题占比33.3%，涉及暂存点面积不足、清洁消毒记录缺失、防鼠防蚊设施老化；交接登记环节问题占比16.7%，存在交接时间记录模糊、重量计量不准确、电子台账与纸质台账不一致；人员培训环节问题占比8.3%，体现为新入职护士对分类标准掌握不牢、保洁人员对暂存点管理要求不熟悉；应急处置环节问题占比0%（原无问题，但结合检查建议纳入整改范畴）。

具体问题实例如下：8月16日现场检查时，发现外科病房治疗车内存放的感染性废物（使用后的棉签、敷料）与病理性废物（手术切除的人体组织标本）混装于同一黄色医疗废物专用袋内；门诊输液室治疗台旁利器盒未及时更换，已超过3/4容量仍未封口；医疗废物暂存点面积仅8平方米（我院日均产生医疗废物约150公斤，按规范需满足10-15平方米存储需求），地面有明显污渍，防鼠网存在破洞；8月1日至10日的交接记录中，6份记录未填写具体称重数值，仅标注“约XX公斤”；随机抽查3名2023年新入职护士，其中2人无法准确区分药物性废物与化学性废物的分类标识；应急处置预案仍为2019年版本，未包含近年新增的新冠医疗废物特殊管理要求，且近3年未开展应急演练。

二、整改措施与实施过程

（一）分类收集规范化整改

1.制度修订与操作指引完善：组织院感科、护理部、后勤保障部联合修订《医疗废物分类收集管理制度》，明确感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性5类废物的具体界定标准（如：手术切除的人体组织必须单独使用双层黄色袋包装，标注“病理性废物”；废弃的细胞毒性药物（如化疗药物）归入药物性废物，需使用红色专用袋并粘贴“药物性废物”警示标识）。编制《医疗废物分类操作流程图》，细化“产生-分类-包装-封口-标识”全流程操作步骤，在各科室治疗室、处置室墙面张贴，并制作成便携卡片发放至每位医护人员。

2.分类容器标准化配置：投入12万元采购分类收集容器，包括：各科室治疗台旁配备3L小型利器盒（每2小时更换1次）、治疗车内置分隔式分类筐（区分感染性废物与损伤性废物）、病理科单独设置病理性废物专用收集箱（带锁闭装置）、药房设置药物性废物专用回收柜（带温控功能）。8月20日前完成全院68个临床科室、12个医技科室的容器更换与定位标识，标识采用中、英文双语及图形符号（如：损伤性废物标识为“×”加针头图案），确保清晰易辨。

3.现场督导与即时纠正：成立由院感科2名专职人员、各科室院感质控员组成的“分类收集督导小组”，8月18日至9月17日开展为期1个月的“每日巡查”，重点检查治疗室、处置室、手术部等高频产生科室。巡查中发现问题当场拍照记录，通过科室微信群即时反馈，要求1小时内整改。期间共开展巡查268次，纠正混装问题43例、利器盒超容量问题19例，对整改不及时的3个科室进行全院通报并扣减当月质量考核分。

（二）暂存点管理升级改造

1.空间扩容与设施更新：将原暂存点相邻的闲置仓库（面积12平方米）纳入改造范围，8月25日完成隔墙拆除与地面防滑处理（采用环氧树脂自流平，耐腐防滑），改造后暂存点总面积达20平方米，设置“待转运区”“已消毒区”“特殊废物区（如新冠医疗废物）”3个功能分区，分区标识线采用黄色警示线（宽度5cm）。同步更换防鼠网（不锈钢材质，孔径≤0.6cm）、安装6盏紫外线消毒灯（每10平方米1盏）、增设2台空气消毒机（循环风式，每小时换气次数≥12次）及1台温湿度监测仪（实时显示温度≤28℃、湿度≤70%）。

2.清洁消毒与记录规范：制定《医疗废物暂存点清洁消毒规程》，明确每日2次（上午8:00、下午16:00）地面消毒（使用含氯消毒液，浓度1000mg/L）、墙面及设施表面消毒（浓度500mg/L），每次消毒后填写《清洁消毒记录表》（内容包括消毒时间、消毒液浓度、操作人、异常情况记录）。8月28日起由后勤保障部2名专职人员负责执行，院感科每周随机抽查2次消毒效果（采用ATP生物荧光检测仪，合格标准≤100RLU/cm2），9月以来检测结果均≤80RLU/cm2，达标率10