2025年医疗行风建设自查报告.docxVIP

2025年医疗行风建设自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于印发2025年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医急发〔2025〕XX号）及省、市相关文件精神，我院以“严纪律、正行风、促规范、提服务”为目标，于2025年3月至6月全面开展行风建设自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、11个医技科室及8个行政职能部门，通过数据比对、病历抽查、患者访谈、内部座谈等方式，累计调取2024年度门诊处方12.6万张、住院病历4.2万份、检查检验报告8.9万份，发放并回收患者满意度问卷1.8万份（有效回收率97.3%），组织医护人员、行政后勤人员专题座谈23场，梳理问题清单5大类28项，现形成自查报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织领导与责任落实。成立由党委书记、院长任双组长，纪委书记、分管副院长任副组长，医务、质控、纪检、药学、设备等部门负责人为成员的行风建设自查领导小组，制定《2025年行风建设自查工作方案》，明确“科室自查—职能部门复查—领导小组抽查”三级责任体系。各科室同步设立行风建设联络员，形成“院领导统筹、职能部门督导、科室落实、全员参与”的工作格局。

（二）自查范围与重点内容。聚焦“合理检查、合理用药、合理治疗”核心要求，重点排查六个方面问题：一是是否存在过度医疗、开大处方、重复检查等损害患者利益行为；二是是否存在接受医药企业及人员回扣、红包礼金等廉洁风险；三是是否存在服务态度冷漠、推诿患者、工作效率低下等服务质量问题；四是是否存在病历书写不规范、检查结果互认执行不到位等诊疗行为问题；五是是否存在医保基金使用违规、收费项目套用等经济管理问题；六是是否存在行风教育流于形式、制度执行打折扣等管理漏洞。

（三）自查方式与数据支撑。综合运用“数据筛查+现场核查+主动摸排”方法：其一，依托医院信息系统（HIS）提取2024年度门诊次均费用、住院次均费用、药占比、耗占比、检查检验收入占比等核心指标，与同级别医院均值、本院前三年均值对比分析，锁定费用增长异常科室；其二，随机抽取2000份门诊处方（含抗生素、抗肿瘤药物等重点药品）、1000份住院病历（含手术、介入治疗等重点病例），由药事管理委员会、医疗质量与安全管理委员会专家进行人工审核；其三，通过“院长信箱”“满意度调查”“医护人员匿名举报”等渠道收集线索，对反映集中的问题开展专项核查；其四，邀请第三方机构对医院收费项目、医保结算数据进行交叉核验，确保经济行为合规性。

二、存在的主要问题

（一）合理医疗行为仍需规范。一是部分科室存在“重检查轻评估”现象。抽查发现，呼吸内科、心血管内科各有3份住院病历存在“入院24小时内重复进行C反应蛋白、肌钙蛋白检测”情况，其中1例患者因急诊入院已在外院完成相关检查，但未充分调取外院结果即重复检测；影像科12%的CT检查申请单未标注检查目的，2例胸部CT检查范围超出临床申请部位。二是药物使用合理性待提升。门诊处方审核显示，儿科门诊抗生素使用率为38.2%（高于国家要求的30%），其中2例上呼吸道感染患儿无明确细菌感染指征使用头孢类抗生素；老年病科15%的出院带药存在“超疗程用药”，1例高血压患者带药剂量为3个月用量（指南推荐不超过1个月）。三是高值耗材使用监管有漏洞。骨科、心内科高值耗材占本科室医疗收入比例分别为42%、38%（高于全院均值25%），3例骨科手术记录中未详细说明选择高价人工关节的必要性，1例心脏支架手术使用的支架型号与患者血管直径匹配度不足。

（二）廉洁风险防控存在薄弱环节。一是医药代表交往管理需强化。2024年共登记医药代表院内活动记录126次，但仍有5次未按规定提前24小时报备（涉及3家药械企业），2次活动存在“非学术交流”倾向（如企业人员参与科室早交班、与医护人员单独用餐）。二是“红包”“回扣”隐蔽性增强。患者访谈中，2名出院患者提及“曾试图通过微信转账表达感谢”（均被医护人员婉拒）；1名医生家属账户2024年6月有一笔5000元转账（经核查为亲属借款，已提供凭证），但暴露出对医务人员家属经济往来的监测盲区。三是学术会议合规性待规范。2024年全院医务人员参加外部学术会议187人次，其中3次会议由企业全程赞助，相关费用（交通、住宿）未在医院备案，2名医生在会议中接受企业赠送的“学术资料包”（内含定制礼品）。

（三）医疗服务质量有待提升。一是就诊流程便捷性不足。门诊高峰时段（8:00-10:00）收费、取药窗口排队时长平均达25分钟（目标≤15分钟），儿科、老年病科尤为突出；78%的患者反映“检查报告自助打印设备操作复杂”，35岁以上患者操作失败率达42%。二是医患沟通水平参差不齐。住院患者满意度调查显示，12%的患者对“病情解释清晰度”不满意，典型问题包括“使用专业术语未通俗化”“未