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风湿免疫专科护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李女士

性别：女

年龄：45岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：双侧手指关节肿痛伴晨僵3个月，加重1周

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史

家族史：母亲患有类风湿关节炎

二、病情评估与诊断

（一）临床表现

关节症状：双侧掌指关节、近端指间关节对称性肿胀、压痛，晨僵持续约1.5小时，活动后稍缓解。

全身症状：近1周出现低热（体温37.5-37.8℃）、乏力、食欲减退，体重下降约2kg。

体征：双侧腕关节活动受限，右手第2、3近端指间关节可见梭形肿胀，局部皮温升高。

（二）辅助检查结果

检查项目

结果

参考范围

类风湿因子（RF）

120IU/ml

0-20IU/ml

抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）

阳性（+++）

阴性

C反应蛋白（CRP）

45mg/L

0-10mg/L

红细胞沉降率（ESR）

60mm/h

0-20mm/h

双手X线片

骨质疏松，关节间隙狭窄

无异常

（三）诊断

类风湿关节炎（RA），疾病活动度评分（DAS28）：5.8分（高活动度）。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与关节炎症、滑膜增生有关。

躯体活动障碍：与关节疼痛、畸形及功能受限有关。

体温过高：与炎症反应有关。

焦虑：与疾病慢性化、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏疾病管理及药物使用知识。

（二）护理目标

患者关节疼痛评分降至3分以下（数字评分法，0-10分）。

患者能独立完成日常生活活动（如穿衣、洗漱），关节活动度改善。

体温恢复正常，无发热相关并发症。

患者焦虑情绪缓解，能主动参与治疗护理。

患者掌握疾病自我管理方法，正确使用药物。

四、护理措施实施

（一）疼痛管理

药物护理：遵医嘱给予非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布，每日2次，餐后服用；甲氨蝶呤每周1次，口服时指导患者多饮水，监测肝肾功能。

非药物干预：

物理治疗：每日进行温水浴（水温38-40℃）15分钟，促进血液循环；使用红外线照射受累关节，每次20分钟，每日2次。

关节保护：指导患者避免长时间保持同一姿势，如长时间握拳、拧毛巾时使用辅助工具（如加长手柄），减轻关节负荷。

放松训练：每日进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每次10分钟，缓解疼痛引起的紧张。

（二）躯体活动障碍护理

康复训练：

关节活动度训练：指导患者进行手指屈伸、腕关节旋转等主动运动，每个动作重复10-15次，每日2次；病情稳定后逐渐增加阻力训练（如握弹力球）。

肌力训练：进行股四头肌收缩、直腿抬高训练，增强下肢肌力，改善行走能力。

辅助器具使用：为患者提供握力器、关节保护套等辅助器具，协助其完成日常活动。

体位护理：睡眠时使用低枕，保持关节功能位，避免关节屈曲畸形；卧床时定时翻身，预防压疮。

（三）体温管理

监测体温：每4小时测量体温1次，记录热型及伴随症状。

降温措施：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴或冰袋冷敷额头，避免使用酒精擦浴；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。

病情观察：观察有无皮疹、淋巴结肿大等感染征象，及时报告医生。

（四）心理护理

沟通与支持：每日与患者沟通，倾听其感受，鼓励表达焦虑情绪；介绍成功病例，增强治疗信心。

放松疗法：指导患者听轻音乐、冥想，转移注意力，缓解心理压力。

家庭支持：鼓励家属参与护理，给予患者情感支持，共同制定康复计划。

（五）健康教育

疾病知识：采用图文手册、视频等方式，讲解RA的病因、病程及治疗原则，强调早期治疗的重要性。

药物指导：

告知患者长期服药的必要性，如甲氨蝶呤需持续服用3-6个月才能起效，不可自行停药。

指导观察药物不良反应，如NSAIDs可能引起胃肠道不适，甲氨蝶呤可能导致口腔溃疡、脱发等，出现异常及时就医。

生活方式指导：

饮食：建议摄入高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果；避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒。

运动：选择低强度有氧运动，如散步、游泳，每周3-5次，每次30分钟，避免剧烈运动。

定期复查：告知患者需每月复查血常规、肝肾功能，每3个月复查DAS28评分，评估病情变化。

五、护理效果评价

（一）症状改善

疼痛评分：入院第7天降至2分，晨僵时间缩短至30分钟以内。

关节功能：能独立完成穿衣、洗漱等活动，双手握力从入院时的15kg提升至25kg。

体温：入院第3天体温恢复正常，未再出现发热。

（二）心理状态

患者焦虑自评量表（SAS）评分从入院时的65分降至40分，能主动与医护人员交流，积极参与康复训练。

（三）知识掌握情况

患者能正确复述RA的治疗原则、药物不良反应及自我管理方法，掌握关节保护技巧。

六、出院指导与随访计划

（一）出院指导

药物管理：严格遵医嘱服药，不可擅自增减剂量；随身携带药物清单，便于就医时参考。

康复训练：坚持每日关节活动