医院文件实施方法.docVIP

文件名称

文件类别：程序

文件编号：

XZ-AC-0010-001

文件实施方法

责任部门：行政办公室

首发日期：2014-10-28

附件：0个共0页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，2页

1.标准：

全面实施指导临床和非临床的程序和做法的政策、程序、计划和其他文件。

2.目的：

依JCI认证标准，看到eq\o\ac(○,p)图标，表示：政策、程序、计划和其他书面文件是必要的，因为它们减少过程中的差异及固有的风险。这在提高质量和患者安全的临床过程中特别重要的。追踪系统允许每个文件依其标题、发行日期、版本和／或目前修订日期、页次、授权发行及/或审阅文件者，数据库确认（如果适用）进行确认。追踪系统可以帮助员工快速找到与他们的工作或特定情况有关的政策。例如，在急诊科的工作人员可以迅速找到无人陪的未成年人执行手术知情同意的政策。有一个程序以确保工作人员已经阅读并熟悉与他们工作相关的政策、程序及计划，这个程序可以是针对新进员工所属部门或个人职责的岗前培训的一部分，或可能是整个集团或全员性的特殊培训课程的一部分。最重要的是，当政策、程序或计划与个人工作有关，文件中所述的拟采取行动应显示于个别员工的行动中。

3.范围:

全院所有职工。

4.权责：

4.1院办、党办通过纸质文件形式、医院网站或OA系统发布文件；

4.2院办负责医院管理文件的收集、整理、分类编号、存档、保管和发放。文件的发放范围由各职能部门根据文件内容决定；

4.3科室主任为科室文件实施第一责任人。医院各职能部门、临床与医技科室均需设置兼职资料管理员，负责本科室文件册管理工作。

5.定义：无

6.参考文献：

第五版《JCI医院评审标准》,2014年

7.政策:

7.1员工可获取必要的政策、程序和计划，且了解如何取得那些与其职责相关的文件。

7.1.1党办、院办通过医院门户网站、OA系统发布医院相关政策公告。

7.1.2医院管理文件的发放范围由规章制度委员会根据各职能部门的意见决定。

7.2员工被教育和了解与其职责相关的文件。

7.2.1新进人员在岗前培训中设置《医院政策与程序》课程。

7.2.2人事部、科教部每年公布《员工教育培训计划》，明确规定每位员工每年必修的教育课程及学分数。

7.2.3各部门应在《岗位职责》中，详列本科室人员必须知悉与职责相关的政策或规定。科室主任应要求新进人员在试用期间学习相关的政策或规定，并列为试用考核项目之一。

7.3全面实施政策、程序和计划的要求，并得到员工的贯彻执行。

7.3.1新的管理文件发布之日起开始执行。由职能部门负责督察、评价下属单位的执行情况，保证文件执行的有效性。执行过程中遇到困难必须及时报告医院主管领导，并反馈到文件制定部门。对于确实需要重新调整或修改的文件根据实际情况和相应要求进行修改。

7.3.2科室应建立文件册，科室兼职资料管理员负责科室文件的入册、更新等文件册管理工作，保证在册文件均为在用、有效文件。

7.4全面贯彻执行政策、程序和计划，并对实施情况进行监督。

7.4.1各临床、行政部门每季度向院办报告各项制度、政策、计划实施情况。

7.4.2主管部门定期到临床科室检查政策和计划实施情况。

8.流程图：无

9.流程说明：无

10.表单附件：无

获取批准:

院长____________日期____________