门诊复杂性病患病历规范.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

YL-AZ-0012-001

门诊复杂性病患病历规范

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

附件：2个共3页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，5页

1.标准：

对于要求复杂医疗或有复杂诊断的门诊患者的病历包含医疗资料，并且可供向患者提

供医疗服务的医务人员查阅。

2.目的：

门诊患者因复杂诊断和/或需要复杂治疗接受持续诊疗服务时必然积累了一定的诊断，

用药，及病情变化记录和体检结果。所有给门诊患者提供诊疗的科室的医务人员有权获得

该诊疗信息，这是很重要的,因此设立此政策规范提供医务人员信息的程序重点包括：

确认接受复杂治疗和/或复杂诊断的患者类型

确定给那些患者治疗的临床医师所需的信息

确定将使用何种程序确保临床医师所需的医疗信息以轻松检索和回顾的格式获得

评价实施结果以验证信息和程序满足临床医师需求及改进门诊患者临床服务质量

和安全

3.范围：

3.1适用范围：所有门诊复杂诊断的病人或接受复杂照护的病患。

3.2流程范围：医院规定之门诊复杂诊断的病人或接受复杂照护的病患，主诊医师须根

据病人状况进行门诊小结。

4.定义：

门诊复杂病症的患者类型：a）Ⅱ型糖尿病性肾病、糖尿病并发3种并发症者；b)慢性

肾功能衰竭尿毒症；C）高血压性心脏病；

小结门诊病历时间:从患者符合复杂诊断或接受复杂治疗的首次门诊的时间起连续就

诊6次由接诊医师须书写门诊诊治阶段性小结，门诊尿毒症需要血液透析治疗的患者，

每月由接诊医师书写一次透析治疗月小结。

5.权责

5.1管理权责：

本流程是由医疗部负责：

5.2流程相关人员职责：

单位名称

职称

权责

门诊部

医生

按规定书写复杂病症的门诊病历

6.政策

6.1医院确定接受复杂治疗和/或复杂诊断的患者类型，要求写病史总结。

6.1.1门诊复杂病症的患者类型包括：a）Ⅱ型糖尿病性肾病、糖尿病并发3种并发症者；

b)慢性肾功能衰竭尿毒症；C）高血压性心脏病；

6.1.2对于以上门诊复杂病症都应及时填写门诊阶段性小结。

6.2包含在门诊患者病史总结的信息由治疗该患者的临床医生确定

6.2.1门诊阶段小结包括：初诊时间、复诊时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情

况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6.2.2从患者符合复杂诊断或接受复杂治疗的首次门诊的时间起连续就诊六次书写一次

门诊诊治阶段性小结，其中尿毒症血液透析患者每月由接诊医师书写一次透析治疗

月小结。

6.2.3阶段小结按照规定项目认真书写，见附件7.1《门诊复杂病例阶段小结》，见7.2

《血液透析病人月小结》

6.3医院使用流程确保门诊患者病史总结易于检索和审核；有流程评估是否满

足临床医生需求及改进门诊患者就诊质量和安全。

6.3.1患者就诊凭其ID号，通过门诊电子病历系统可以查阅其所有就诊信息。

6.3.2阶段小结随门诊病历存于医院电子病历中。

7.附件

7.1：门诊复杂病症病历书写记录表单

7.2：血液透析病人月小结

附件7.2

门诊复杂病例阶段小结

姓名性别出生年月民族科室ID号

工作单位（住址）：职业：婚姻状况：

药物过敏史：

小结病程起迄就诊时间：年月日——年月日

主诉：

病史：

体格检查：

辅助检查结果：

诊疗经过：（近半年重要记事）

目前诊断：

治疗处理意见：

下一步诊疗计划：

医师签名：

年月日時

附件7.2血液透析病人月小结（年月）

姓名，性别，出生年月：年龄，透析方案次/周，小时/次

本月透析次数：其中HD次，使用透析器；

HF次，使用血滤器；

HDF次，使用血滤器；