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透析护理个案模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[汉族/其他]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

文化程度：[小学/初中/高中/大专/本科/研究生及以上]

职业：[具体职业，如教师、工人、农民等]

联系电话：[患者或家属电话]

家庭住址：[详细地址]

入院日期：[XXXX年XX月XX日]

记录日期：[XXXX年XX月XX日]

病历号：[XXXXXX]

二、主诉与现病史

（一）主诉

患者因“[具体症状，如慢性肾功能衰竭尿毒症期，维持性血液透析X年，近日出现乏力、水肿加重X天]”入院。

（二）现病史

患者于[X]年前因[具体病因，如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等]逐渐出现肾功能减退，[X]年前进入尿毒症期，开始规律血液透析治疗，每周[X]次，每次[X]小时。近[X]天来，患者自觉乏力明显，活动后气促，双下肢水肿较前加重，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐、胸闷、胸痛等不适。为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，大便正常，小便量约[X]ml/d。

三、既往史、个人史及家族史

（一）既往史

既往有[高血压/糖尿病/冠心病等]病史[X]年，血压最高达[XXX/XX]mmHg，血糖最高[XX]mmol/L，规律服用[具体药物，如硝苯地平控释片、二甲双胍等]治疗，血压、血糖控制情况[良好/一般/差]。

否认“肝炎、结核”等传染病史。

否认重大外伤、手术史。

否认输血史。

否认药物、食物过敏史。

（二）个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。

吸烟史[X]年，每日[X]支，已戒烟[X]年/未戒烟；饮酒史[X]年，每日饮酒量约[X]两，已戒酒[X]年/未戒酒。

无其他不良嗜好。

（三）家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

四、身体评估

（一）生命体征

体温：[XX.X]℃

脉搏：[XX]次/分

呼吸：[XX]次/分

血压：[XXX/XX]mmHg

（二）一般状况

发育正常，营养[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷]，精神[可/差]，自主体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

皮肤[苍白/黄染/无异常]，弹性[正常/减退]，无皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及五官

头颅无畸形，眼睑[无水肿/轻度水肿/明显水肿]，结膜[苍白/充血]，巩膜[无黄染/轻度黄染]。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇[苍白/发绀]，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，颈静脉[无怒张/轻度怒张/明显怒张]，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音[清/粗]，[未闻及/可闻及]干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界[正常/向左下扩大]，心率[XX]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区[未闻及/可闻及]病理性杂音。

（七）腹部

腹部[平坦/膨隆]，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音[阴性/阳性]，肠鸣音正常，约[X]次/分。

（八）四肢与关节

双下肢[无水肿/轻度水肿/中度水肿/重度水肿]，呈凹陷性，四肢关节无红肿、畸形，活动自如。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

五、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：血红蛋白[XX]g/L，红细胞计数[XX]×1012/L，白细胞计数[XX]×10?/L，血小板计数[XX]×10?/L。

肾功能：血肌酐[XXX]μmol/L，尿素氮[XX]mmol/L，尿酸[XXX]μmol/L。

电解质：血钾[X.X]mmol/L，血钠[XXX]mmol/L，血氯[XXX]mmol/L，血钙[X.X]mmol/L，血磷[X.X]mmol/L。

肝功能：谷丙转氨酶[XX]U/L，谷草转氨酶[XX]U/L，总蛋白[XX]g/L，白蛋白[XX]g/L，总胆红素[XX]μmol/L，直接胆红素[XX]μmol/L。

血糖：[X.X]mmol/L（空腹/餐后）。

血脂：总胆固醇[X.X]mmol/L，甘油三酯[X.X]mmol/L，高密度脂蛋白[X.X]mmol/L，低密度脂蛋白[X.X]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[XX]s，活化部分凝血活酶时间[XX]s，纤维蛋白原[X.X]g/L，D-二聚体[X.X]mg/L。

其他：[如甲状旁腺激素、铁蛋白等检查结果]。

（二）影像学检查

胸部X线/CT：[描述检查结果，如双肺纹理增多、心影增大等]。

心脏超声：[描述检查结果，如左心室舒张功能减退、射血分数XX%等]。

腹部超声：[描述检查结果，如双肾缩小、实质回声增强等]。

（三）其他检查

心电图：[描述检查结果，如窦性心