瑜伽会所会员健康评估表设计模板.docxVIP

瑜伽会所会员健康评估表设计模板

一、基本信息模块

此模块旨在建立会员的基本档案，便于会所管理与导师快速识别。

*模块目的：收集会员基础身份信息，建立初步联系。

*核心信息点：

*姓名：_________________________

*年龄：______岁（或出生日期：____年__月__日）

*性别：□男□女

*联系电话：_____________________

*电子邮箱（可选）：_____________________

*紧急联系人及电话：_____________________

*会员编号（会所填写）：_________________

*评估日期：____年__月__日

二、健康状况调查模块（核心模块）

此模块是评估表的灵魂，需细致全面，旨在揭示会员的健康隐患与练习限制。

*模块目的：深入了解会员当前及过往健康状况，识别瑜伽练习的禁忌症与注意事项。

*核心信息点：

1.既往病史：

*□高血压□低血压□心脏病（如：心肌梗塞、心律不齐等，请注明）：_________

*□脑血管疾病（如：中风等，请注明）：_________

*□糖尿病□甲状腺疾病□其他内分泌系统疾病：_________

*□哮喘□慢性支气管炎□其他呼吸系统疾病：_________

*□胃溃疡□胃炎□其他消化系统疾病：_________

*□关节炎（如：类风湿性关节炎、骨关节炎，请注明部位）：_________

*□颈椎病□腰椎间盘突出□腰肌劳损□其他骨骼肌肉系统疾病/损伤（请注明）：_________

*□偏头痛□癫痫□其他神经系统疾病：_________

*□青光眼□视网膜脱落□其他眼部疾病：_________

*□精神类疾病（如：抑郁症、焦虑症等，请注明）：_________

*□传染性疾病（如：肝炎、结核等，请注明）：_________

*□过敏史（如：食物、药物、花粉等，请注明）：_________

*□其他重大疾病史（请详细说明）：_________________________________

*□无上述病史

2.现有不适症状（即使您认为与瑜伽无关，请告知）：

*□颈肩酸痛□腰背不适□关节疼痛（请注明部位）：_________

*□头晕头痛□胸闷气短□易疲劳

*□失眠□消化不良□便秘或腹泻

*□其他（请详细说明）：_________________________________

*□无明显不适

3.手术史与外伤史：

*是否接受过任何手术？□是□否

*若是，请注明手术名称、时间及部位：_________________________

*是否有过重大外伤史（如骨折、关节脱位等）？□是□否

*若是，请注明受伤部位、时间及恢复情况：_____________________

4.女性特殊健康状况：

*（仅限女性填写）目前是否怀孕？□是（孕周：______）□否

*（仅限女性填写）是否在哺乳期？□是□否

*（仅限女性填写）月经周期是否规律？□规律□不规律

*（仅限女性填写）经期是否有严重不适（如痛经）？□是□否描述：_________

*（仅限女性填写）是否有妇科相关疾病？□是□否描述：_________

三、生活习惯与作息模块

此模块有助于导师理解会员的生活方式对其身体状态的影响，从而提供更具针对性的建议。

*模块目的：评估会员的生活习惯对其健康及瑜伽练习效果的潜在影响。

*核心信息点：

*饮食习惯：□均衡□偏荤□偏素□嗜辣□嗜甜□嗜咸□不定时□其他：_________

*作息规律：通常晚上____点入睡，早上____点起床，平均每日睡眠时间____小时。

*运动习惯：（除瑜伽外）□无规律运动□跑步□游泳□健身□球类□其他：_________频率：□几乎不□每周1次□每周2-3次□每周4次以上

*吸烟习惯：□不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟（____支/日）□已戒烟

*饮酒习惯：□不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒（____次/周，____量/次）

*咖啡/茶摄入：□不喝□偶尔喝□经常喝（____杯/日）

*工作性质：□久坐办公室□久站□体力劳动