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2025年卫生院医疗自查报告

为全面落实医疗质量安全核心制度，持续提升基层医疗卫生服务能力，切实保障人民群众健康权益，我院严格对照《基层医疗卫生机构服务能力标准（2022年版）》《医疗质量安全核心制度要点》及上级卫生健康行政部门相关要求，于2025年3月至5月开展了为期3个月的全方位、多维度医疗服务自查工作。本次自查覆盖门诊诊疗、住院服务、急诊急救、公共卫生、药事管理、院感防控、设备运维、人员资质等12个重点领域，通过查阅资料、现场核查、患者访谈、模拟演练等方式收集数据3200余条，梳理问题清单4大类21项，现结合自查情况总结如下：

一、医疗质量与安全管理现状

（一）基础医疗质量指标达标情况

2024年1月至12月，我院门急诊总诊疗量12.8万人次，较上年增长6.2%；住院患者1560人次，出院患者1552人次，床位使用率68.7%，平均住院日6.3天（较上年缩短0.5天）；门诊诊断与出院诊断符合率92.3%，入出院诊断符合率94.1%，手术患者326例（其中一级手术298例，二级手术28例），手术前后诊断符合率98.2%，甲级病历率97.6%（较上年提升1.2个百分点），处方合格率98.9%（较上年提升0.7个百分点），合理用药监测系统预警率由上年的3.1%降至1.8%。以上指标均达到或优于《基层医疗卫生机构服务能力标准（2022年版）》中“推荐标准”要求。

（二）核心制度落实情况

1.首诊负责制：通过调取门诊日志、住院病历及患者回访，98.6%的初诊患者实现首诊医生全程追踪，3例因病情复杂需转诊的患者均完成规范转诊记录，无推诿患者现象。

2.三级查房制度：住院患者每日查房覆盖率100%，主治医师每周查房≥2次、主任医师（副主任医师）每周查房≥1次的执行率99.2%，重点病例（危重症、疑难病、大手术）均由科主任或高年资主治医师主持查房，查房记录完整率100%。

3.病历管理制度：电子病历系统已实现实时质控，病历24小时完成率99.1%（较上年提升2.3个百分点），病历内涵质量（诊断依据、鉴别诊断、治疗方案分析）优秀率89.5%（较上年提升4.2个百分点），但仍存在3例病历存在辅助检查结果未及时分析、2例术后首次病程记录未在术后6小时内完成的问题。

4.危急值报告制度：建立“检验-临床-患者”闭环管理流程，2024年共报告危急值127例，临床科室接报后30分钟内处置率100%，处置记录完整率98.4%（1例因医生外出接诊导致记录延迟，已纳入绩效考核扣分项）。

（三）存在的主要问题

1.部分年轻医师（工作年限＜3年）临床思维不够严谨，对复杂病例的鉴别诊断能力不足，2024年门诊误诊病例中，42%为年轻医师接诊病例。

2.急诊急救能力需强化，模拟演练显示，对急性心梗、脑卒中的早期识别与预处理平均耗时较标准要求延长3-5分钟，急救设备（除颤仪、呼吸机）操作熟练度存在个体差异。

3.多学科协作（MDT）机制尚未完全建立，涉及跨科室的疑难病例（如糖尿病合并心血管疾病）仍以单科诊疗为主，缺乏系统的联合评估与随访。

二、医疗服务流程与患者体验

（一）服务流程优化成效

2024年，我院完成“智慧门诊”系统升级，实现预约挂号、缴费、报告查询“一站式”线上服务，线上预约率由上年的28%提升至56%，门诊平均候诊时间由45分钟缩短至22分钟；设立“一站式”综合服务窗口，整合导诊、分诊、咨询功能，患者办理入院、出院、报销等手续平均耗时由35分钟缩短至12分钟；推行“弹性排班”制度，在就诊高峰时段（上午8:00-11:00、下午3:00-5:00）增加门诊医师及护理人员配置，高峰时段拥堵现象较上年减少78%。

（二）适老化服务落实情况

针对辖区65岁以上老年人口占比32%的实际，我院重点推进适老化改造：设置老年人优先挂号、缴费、检查窗口，配备助老服务专员1名；门诊大厅、病房走廊增设扶手、防滑地垫，卫生间配备紧急呼叫按钮；提供大字版病历、简化版检查报告；为行动不便的老年人提供免费轮椅、平车接送服务，2024年累计服务1200余人次。患者满意度调查显示，老年群体对服务流程的满意度由上年的82%提升至91%。

（三）存在的主要问题

1.线上服务对老年群体的友好性仍需提升，部分老年人因不熟悉手机操作，线上预约成功率仅为31%，需进一步加强“一对一”指导。

2.检查报告出具时间存在波动，超声、心电图检查高峰时段报告等待时间偶有超过30分钟（标准要求≤20分钟），主要原因为设备数量不足（仅1台彩超机）与操作人员排班不合理。

3.患者隐私保护需加强，诊室叫号系统偶发“过号重叫”导致信息泄露，部分候诊区座椅间距较近，患者交谈内容易被他人听到。

三、医院感染防控与药事管理

（一）院感