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2025年定点医疗机构医保自查自纠报告范文

为全面落实医保基金安全管理主体责任，切实规范诊疗服务行为，我院严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构医疗保障服务协议》等文件要求，于2025年3月至5月开展了覆盖2023年1月至2024年12月的医保基金使用自查自纠专项工作。现将自查情况、问题整改及长效机制建设情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管副院长任副组长，医保科、医务科、财务科、药学部、信息中心及各临床科室负责人为成员的医保自查专项工作组，制定《2025年医保基金使用自查自纠工作方案》，明确“全面覆盖、重点突破、立行立改”的工作原则，细化责任分工，将自查任务分解至12个职能部门及32个临床科室，形成“主要领导统筹、分管领导督战、职能部门督导、科室责任到人”的四级责任体系。

（二）多维培训动员。组织召开3次专题培训会，覆盖临床、医技、收费、护理等岗位1500余人次，重点解读《国家医疗保障局关于建立医疗保障基金使用监督管理长效机制的指导意见》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等政策，结合2024年国家医保飞行检查通报案例开展警示教育，明确“合理检查、合理治疗、合理用药”核心要求。

（三）多维度自查方法。采取“系统筛查+人工核查+现场验证”相结合的方式：一是通过医保智能监控系统提取2023-2024年数据，重点筛查费用异常增长、高值项目集中使用、同一患者高频就诊等23类预警信息；二是随机抽取住院病历2000份（其中DRG付费病例占比60%）、门诊病历5000份、医保结算清单3000份，进行全项目核查；三是现场核查药房、耗材库库存与医保系统数据一致性，抽查1200条药品耗材出入库记录；四是访谈出院患者300名，了解费用清单核对、医保政策知晓等情况。

二、自查发现的主要问题

（一）医保政策执行规范性不足

1.参保人身份核验存在漏洞。2023年4月至2024年6月期间，3个基层科室因就诊高峰时段人力紧张，未严格执行“人证卡”一致性核对，导致12例冒名就诊（均为家属代用医保卡开药），涉及医保基金8500元。

2.医保目录匹配不准确。部分新开展的中医理疗项目（如“火龙罐综合灸”）未及时更新医保编码，2024年1-3月上传结算数据时误标为“普通艾灸”，涉及56例，多计费用1.2万元；2023年11月某科室将“关节腔注射玻璃酸钠”错误匹配为“关节腔穿刺术”，少计费用0.8万元（已在2024年1月申报时修正）。

（二）医疗收费管理存在薄弱环节

1.重复收费问题。2023年5月至2024年8月，外科、骨科在手术中同时收取“手术刀片”（单价15元）与“手术器械包”（含刀片）费用，涉及156例，重复收费4.2万元；2024年3-10月，急诊科对留观患者同时收取“静脉注射”（20元）与“静脉输液”（30元）费用，涉及89例，重复收费2.7万元。

2.超标准收费问题。2023年1-12月，因病房等级系统未及时更新，将32例普通病房（三级医院标准30元/日）按特需病房（80元/日）收取床位费，多收1.8万元；2024年6-12月，口腔科对“复杂牙拔除术”（物价标准120元）超标准收取180元/次，涉及45例，多收2.7万元。

3.分解收费问题。2023年9月至2024年5月，康复科将“运动疗法”（物价标准60元/30分钟）分解为“关节活动度训练”（30元/15分钟）和“肌力训练”（30元/15分钟）分两次收费，涉及123例，多收3.7万元。

（三）诊疗行为合理性待提升

1.过度检查问题。2023年抽查的500份住院病历中，23%存在非必要检查：其中呼吸科对普通上呼吸道感染患者常规开具胸部CT（阳性率仅12%，低于规范要求的30%），涉及102例；心内科对无明确指征患者开展冠状动脉CTA检查，涉及45例，检查费用合计18.6万元。

2.不合理用药问题。2024年处方点评显示，18%的住院病历存在超疗程用药：如呼吸科对社区获得性肺炎患者使用头孢类抗生素疗程平均12天（指南推荐7-10天），涉及300例，多支出药费6.5万元；肿瘤科对非晚期肿瘤患者使用靶向药物（如奥希替尼），涉及21例，无明确基因检测报告支持，药费9.8万元。

3.无指征治疗问题。2023年10月至2024年2月，骨科对腰椎间盘突出症患者（无手术指征）开展“椎间孔镜手术”，涉及15例，手术费用及耗材费合计22.5万元；康复科对肌力4级以上患者（无需康复介入）开具“神经肌肉电刺激治疗”，涉及87例，治疗费用5.2万元。

（四）药品耗材管理需加强

1.库存管理不规范。2024年12月盘点发现，注射用头孢曲松钠系统库存500支，实际库存482支