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2025年卫生院院感自查报告

2025年，我院严格依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染监测规范》等相关法规及行业标准，围绕“预防为主、防控结合”的核心原则，以“消除隐患、提升质量”为目标，于全年分季度开展四次全院范围院感自查工作，结合日常巡查、重点部门专项检查及第三方机构抽样复核，形成覆盖组织管理、制度落实、重点环节、人员培训、监测改进的全流程评估体系。现将自查情况总结如下：

一、组织管理体系运行情况

我院院感管理三级网络架构（院感管理委员会-院感科-科室监控小组）全年保持高效运转。2025年3月因人事调整，重新明确委员会成员职责，新增公共卫生科负责人为兼职委员，强化院感与公卫工作的协同；科室监控小组由各科室主任、护士长及1名院感质控员组成，全年召开院感管理委员会会议4次，重点讨论发热诊室改造后院感风险评估、医疗废物分类信息化管理试点、医务人员职业暴露应急流程优化等议题，形成会议纪要4份，决议事项落实率100%。

院感科配备专职人员3名（均持有省级院感培训合格证），全年下科室巡查216次，覆盖门诊、急诊、住院、医技等12个科室，建立《院感巡查问题台账》，记录问题137项，其中当场整改98项，限期整改39项，整改复查合格率100%。科室监控小组每月提交《本科室院感自查报告》，全年收集报告144份，经院感科汇总分析，共性问题集中在“手卫生依从性波动”“医疗废物交接记录不规范”“紫外线消毒登记漏项”三方面，已纳入季度重点整改清单。

二、制度建设与落实情况

我院现行院感制度共32项，2025年4月对照国家卫健委《基层医疗机构医院感染管理基本要求（2024修订版）》完成修订，新增《发热诊室环境物表消毒频次标准》《口腔科手机灭菌效果追溯管理办法》2项制度，废止《非关键医疗设备清洁流程（2018版）》1项过时制度。制度修订后，通过院内OA系统、科室例会、专题培训等形式完成全员宣贯，抽查30名医务人员制度知晓率达98%。

手卫生管理：全院配置非接触式洗手设施23处，速干手消毒剂放置点45个（覆盖所有诊疗、护理、清洁区域）。全年开展手卫生依从性监测4次，采用直接观察法，共观察诊疗操作2120例次，依从性从1季度的85%提升至4季度的92%；手卫生正确性监测采用ATP生物荧光法，抽查医务人员手部采样80份，合格78份（合格率97.5%），主要问题为“揉搓时间不足15秒”，通过强化培训及在洗手池旁张贴六步洗手法图解后，4季度正确性达标率提升至99%。

消毒隔离管理：全年开展环境与物体表面消毒效果监测12次，采样点包括治疗室台面、输液椅扶手、听诊器、血压计袖带等，共采样360份，合格352份（合格率97.78%），不合格点集中在输液室座椅缝隙（因清洁工具未及时更换导致），已更换超细纤维抹布并增加缝隙清洁频次；灭菌物品监测方面，压力蒸汽灭菌器生物监测每月1次（共12次）、化学监测每锅次1次（共286次），均达标；紫外线灯辐照强度监测每季度1次（共4次），12台紫外线灯中1台因使用年限过长（6年）强度不达标，已及时更换。

医疗废物管理：严格执行“分类收集-暂存-交接”闭环管理，配备专用医疗废物收集桶86个（其中感染性废物桶72个、病理性废物桶6个、损伤性废物桶8个），全部标识清晰、无渗漏。全年医疗废物产生总量约3.2吨，交接登记完整率100%，暂存点温度、湿度符合要求（温度≤28℃，湿度≤75%），与有资质的处置单位签订协议，转运频次为每周2次（疫情期间调整为每日1次），无医疗废物流失、泄漏事件发生。2025年11月引入医疗废物信息化管理系统，通过扫码称重、电子台账实现全程追溯，交接时间从平均15分钟/次缩短至5分钟/次，错误率降为0。

三、重点部门与环节防控情况

发热诊室：作为基层医疗机构传染病监测前哨，我院于2025年2月完成发热诊室改造，设置独立的候诊区、诊室、留观室、处置室，各区域标识明确，空气流通采用自然通风+机械排风（换气次数≥12次/小时）。全年开展发热患者诊疗1276人次，均落实“一人一诊室”，使用后的诊疗用品（压舌板、听诊器等）严格执行“一用一消毒”；环境物表消毒频次为每诊疗1人次后消毒1次（含氯消毒液500mg/L擦拭），每日终末消毒1次（含氯消毒液1000mg/L擦拭），全年采样监测环境物表24份、空气样本8份，均达标。存在问题：留观室与处置室之间传递窗未加装紫外线灯，已在12月改造完成。

输液室：作为人员密集、操作集中区域，是院感防控重点。全年开展输液治疗23456人次，重点检查内容包括：①穿刺部位皮肤消毒（碘伏擦拭2遍，待干30秒）执行率100%；②输液器、注射器等一次性物品“一人一用一废弃”落实率100%；③配药操作：治疗室配药区为清洁区，非配药人员禁止进入，配