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2025年普外科更新的指南和专家共识

2025年普外科领域在循证医学发展、精准诊疗技术突破及多学科协作模式深化的背景下，结合国内外最新临床研究成果与实践经验，形成以下更新要点，旨在为临床实践提供科学、规范的指导。

一、胃肠外科诊疗规范优化

（一）结直肠癌多学科全程管理

基于CheckMate648、KEYNOTE-966等Ⅲ期临床试验结果，结直肠癌诊疗进一步强调“早筛-精准分期-个体化治疗-长期随访”的全周期管理。对于Ⅱ/Ⅲ期患者，新辅助治疗指征扩展至高危Ⅱ期（如T4、低分化、脉管侵犯），推荐采用CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙）方案联合放疗（总剂量45-50.4Gy），同步放化疗期间卡培他滨剂量调整为825mg/m2bid以降低毒性。转移性结直肠癌（mCRC）治疗中，RAS/BRAF野生型患者一线推荐西妥昔单抗联合化疗（FOLFIRI或FOLFOX）；RAS突变型优先选择贝伐珠单抗联合化疗；BRAFV600E突变型推荐达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗的三联方案，客观缓解率（ORR）可达47%（根据SWOGS1406研究）。

（二）腹腔镜手术技术进阶

腹腔镜结直肠癌手术已从“可行性验证”转向“功能保留与质量提升”。低位直肠癌保肛手术中，推荐采用“柱状切除（CME）+TME（全直肠系膜切除）”双原则，强调在直视下沿胚胎发育间隙分离，确保系膜完整性（环周切缘阴性率＞95%）。对于超低位直肠癌（距肛缘＜5cm），经括约肌间切除（ISR）的适应症需严格评估：肿瘤下缘距肛缘≥2cm、无括约肌浸润、MRI提示系膜无高位淋巴结转移。术中应用吲哚菁绿（ICG）荧光显影技术评估吻合口血运（荧光强度＞周围组织2倍为正常），可使吻合口瘘发生率从传统手术的8%-12%降至4%-6%。

（三）术后加速康复（ERAS）细化

ERAS方案新增动态营养评估与精准镇痛模块。术前2小时口服碳水化合物（12.5%糖水400ml）仍为标准，合并糖尿病患者改用不含糖的清流质（如米汤）。术后24小时内启动鼻饲/口服营养，目标能量为25-30kcal/kg/d，优先选择短肽型整蛋白制剂（如瑞代）。镇痛方案推荐中重度疼痛采用氟比洛芬酯（50mgq12h）联合羟考酮（5mgbid起始），轻度疼痛单用非甾体类抗炎药（如塞来昔布200mgbid），避免阿片类药物过量导致的肠功能抑制。术后首次下床时间提前至6小时（生命体征平稳者），早期活动可缩短首次排气时间（平均36小时vs.传统48小时）。

二、肝胆胰外科精准诊疗升级

（一）肝癌综合治疗策略

早期肝癌（单个肿瘤≤5cm或2-3个肿瘤≤3cm）优选手术切除，5年生存率可达70%以上；对于肝功能Child-PughB级患者，推荐腹腔镜肝切除（创伤小、恢复快）或射频消融（≤3cm肿瘤局部控制率≈手术）。中晚期肝癌（BCLCB/C期）强调“靶向+免疫”联合治疗，仑伐替尼（8-12mgqd）联合帕博利珠单抗（200mgq3w）的客观缓解率（ORR）高达46%（KEYNOTE-524研究），转化治疗后约15%-20%患者可获得手术机会。术后辅助治疗方面，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）用于高危复发患者（如微血管侵犯、卫星灶），1年无复发生存率（RFS）较对照组提高23%（IMbrave050研究）。

（二）胰腺癌诊疗突破

早期诊断新增“CA19-9+SEPT9甲基化+磁共振胰胆管成像（MRCP）”联合筛查模式，对于有胰腺癌家族史或慢性胰腺炎患者，建议每年检测1次。局部进展期胰腺癌（LAPC）新辅助治疗推荐mFOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊立替康+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙），2周期后评估降期效果（CT评估肿瘤缩小＞30%、CA19-9下降＞50%为有效），有效者手术切除率从20%提升至40%。术后辅助治疗首选替吉奥（40-60mgbid，连用28天，休14天，共6周期），中位无进展生存期（PFS）较placebo组延长5.8个月（JASPAC-01研究）。

（三）胆石症微创处理

胆囊结石治疗坚持“症状驱动”原则，无症状结石无需手术；有症状者首选腹腔镜胆囊切除术（LC），术中常规行胆道造影（IOC）以排除胆总管结石（检出率约10%-15%）。胆总管结石处理推荐“一站式”ERCP（内镜逆行胰胆管造影）+LC，需满足：结石≤15mm、数量≤3枚、无肝内胆管扩张；对于复杂结石（＞15mm、多发或合并狭窄），优先选择腹腔镜胆总管切开取石（LCHTD）联合T管引流，取石满意率＞90%。

三、甲状腺与乳腺外科个体化治疗深化

（一）甲状腺癌风险分层与干预

根据2024版ATA指南更新，甲状腺微小乳头