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《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》

随着我国老龄化进程加速，老年痴呆（阿尔茨海默病及相关痴呆症）已成为严重影响老年人健康和家庭幸福的公共卫生问题。据统计，我国60岁及以上人群痴呆患病率约为5.56%，患者总数超1000万，且呈现低龄化趋势。然而，公众对疾病认知不足、早期识别率低（仅约15%）、照护资源分布不均等问题突出，亟需通过系统性、特色化服务模式突破现有瓶颈。本方案聚焦“预防-筛查-干预-照护”全链条，整合医疗、社区、家庭、科技等多元力量，构建覆盖城乡、精准可及的老年痴呆防治服务体系，切实提升患者生活质量，减轻家庭照护负担。

一、总体要求与目标

指导思想：以“健康中国2030”规划纲要为引领，坚持“预防为主、防治结合、共建共享”原则，围绕老年痴呆“早发现、早诊断、早干预”核心，通过机制创新、资源整合、技术赋能，打造具有区域特色的防治服务模式，推动老年痴呆防治从“疾病治疗”向“健康管理”转型。

工作目标：

-短期（1年内）：建立市-区-街道-社区四级防治服务网络，覆盖80%以上城乡社区；完成35万60岁以上老年人认知功能初筛，筛查覆盖率达60%；培育200名基层防治骨干，组建10支专家巡诊团队。

-中期（3年内）：筛查覆盖率提升至85%，轻度认知障碍（MCI）干预有效率达70%，早期痴呆患者规范管理率超80%；家属照护技能培训覆盖率100%，照护者心理问题发生率下降30%。

-长期（5年以上）：形成可复制的“政府主导、部门协同、社会参与、科技支撑”防治模式，老年痴呆总体知晓率达80%，疾病进展延缓率提升20%，区域内防治服务能力达到国内先进水平。

二、主要任务与实施路径

（一）精准宣教：构建分层分类科普体系

针对不同群体需求，设计“普及-强化-专业”三级科普内容，打破“重治疗、轻预防”认知误区。

-面向公众：通过社区讲座（每月1次）、短视频科普（抖音/微信公众号每周1条）、公益广告（社区大屏/公交地铁滚动播放）等形式，普及“记忆减退≠正常衰老”“十大危险信号”等核心知识，重点覆盖菜市场、老年活动中心等老年人聚集场所。

-面向高危人群（60岁以上、有家族史、高血压/糖尿病患者）：开展“家庭课堂”，由社区医生入户讲解疾病危害、筛查意义及日常预防方法（如地中海饮食、规律运动、社交参与），发放《老年痴呆防治手册》（含自查量表、社区服务热线）。

-面向基层工作者（社区网格员、养老机构护理员）：组织专题培训（每季度1次），重点教授“简易认知筛查技巧”“异常行为观察要点”“家属沟通话术”，提升前端识别能力。

（二）规范筛查：建立“社区初筛-机构复筛-专科转诊”三级评估体系

以社区为网底，依托家庭医生签约服务，构建标准化筛查流程。

-初筛工具：采用《老年认知功能减退知情者问卷（AD8）》《简易智力状态检查量表（MMSE）》等简便工具，由经过培训的社区医生、护士或志愿者完成，筛查时间控制在10分钟内。

-筛查频次：60-69岁人群每2年1次，70岁以上每年1次；高危人群（如MCI患者家属）每半年1次。

-结果处置：初筛阳性者（AD8≥2分或MMSE＜24分）由社区卫生服务中心进行复筛（增加蒙特利尔认知评估量表MoCA、日常生活能力量表ADL）；复筛异常者2周内转诊至二级以上医院神经科或记忆门诊，明确诊断并建立档案。

（三）分级干预：实施“一人一策”精准管理

根据疾病阶段（MCI、早期痴呆、中重度痴呆）制定差异化干预方案，强调“医疗+非医疗”协同。

-MCI阶段（轻度认知障碍）：以“延缓进展”为目标，由社区健康管理团队主导。①认知训练：每周2次团体训练（记忆游戏、逻辑推理、手工制作）+每日15分钟APP训练（如“大脑健身房”定制课程）；②健康管理：结合体检数据制定个性化方案（高血压患者血压控制＜140/90mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%），指导“三低一高”饮食（低盐、低脂、低糖、高纤维）及每周150分钟中等强度运动（快走、太极拳）；③心理支持：每季度1次家庭访谈，缓解焦虑情绪。

-早期痴呆阶段（临床痴呆量表CDR0.5-1分）：由“社区医生+专科医生+康复治疗师”联合管理。①药物干预：对接三级医院记忆门诊，确保胆碱酯酶抑制剂等规范用药，每3个月随访调整；②非药物疗法：开展音乐治疗（每周2次经典曲目聆听+合唱）、认知刺激疗法（回忆疗法、现实导向训练）；③功能维持：指导家属通过“任务分解法”（如将穿衣分解为“拿衣服-套头-伸手臂”）帮助患者保持日常生活能力。

-中重度痴呆阶段（CDR2-3分）：以“改善症状、预防并发症”为重点。①症状管理：针对激越、攻击行为等，优先采用环境调整（减少噪音、固定照护者）、感官安抚（芳香疗法、按摩），必要时在专科医生指