2025年卫生院医疗质量安全汇报材料.docxVIP

2025年卫生院医疗质量安全汇报材料

2025年，XX镇中心卫生院在区卫生健康局的指导下，紧扣“强基础、促规范、提质量、保安全”主线，以医疗质量安全专项行动为抓手，以三级医院对口帮扶为契机，全面落实医疗质量安全核心制度，系统推进全流程质控管理，切实保障患者安全。现将本年度医疗质量安全管理工作开展情况汇报如下：

一、医疗质量安全管理体系建设情况

本年度重点强化“院-科-个人”三级质控网络效能，形成“制度约束、流程管控、数据驱动、责任到人”的闭环管理模式。一是优化组织架构，调整院级医疗质量安全管理委员会成员，由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、质控科等职能科室负责人及临床科室主任为成员，每月召开专题会议研究质量安全问题；各临床科室设立质控小组（组长由科主任担任，成员包括护士长、高年资医师），每周开展科内质控自查；医务人员个人通过电子病历系统实时查看质控指标，实现自我管理。二是修订完善制度，对照《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》及《基层医疗机构医疗质量评价标准》，梳理修订《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，新增“日间诊疗质量控制”“中医特色治疗安全管理”等12项制度，细化38项操作流程，明确21项质控指标的责任部门与达标标准（如门急诊病历书写合格率≥98%、住院病历甲级率≥95%）。三是强化培训考核，全年开展医疗质量安全专题培训16场（含线上学习4场），覆盖全员320人次；组织核心制度闭卷考核4次，平均得分92.6分；开展“病历书写规范”“急救技能”“院感防控”等岗位技能竞赛3次，选拔出8名“质控标兵”，考核结果与科室绩效、个人评优直接挂钩。

二、医疗质量核心制度落实情况

严格执行18项医疗质量安全核心制度，通过信息化手段强化过程监管，确保制度落地见效。

1.三级查房制度：制定《三级查房实施细则》，明确主任医师（或科主任）每周至少2次、主治医师每日1次、住院医师早晚各1次的查房频次，要求查房记录需包含病情分析、诊疗方案调整依据及患者沟通内容。通过电子病历系统设置查房时间提醒功能，医务科每月抽取30%在院病历核查查房记录，2025年1-10月三级查房完成率98.7%，较去年提升3.2个百分点；针对3例未规范执行的病例，对责任医师进行全院通报并扣减绩效500元/例。

2.病例讨论制度：规范疑难、死亡、手术病例讨论流程，要求讨论前24小时提交病例资料至质控平台，讨论记录需经科主任审核后归档。全年开展疑难病例讨论42例（同比增加15例）、死亡病例讨论11例（讨论覆盖率100%）、术前讨论78例（其中高危手术讨论占比23%）。通过讨论修正诊断12例，调整治疗方案25例，典型案例（如“老年患者多器官衰竭合并感染”讨论）被纳入区卫健系统优秀病例库。

3.会诊制度：完善院内、院外会诊流程，开通与区人民医院的远程会诊通道，规定普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到达。1-10月开展院内会诊312次（及时率99.4%）、远程会诊47次（较去年增长114%），解决了“慢性阻塞性肺疾病合并心律失常”“糖尿病足感染”等复杂病例的诊疗问题。对1例急会诊延迟（延迟15分钟）的责任医师进行约谈并扣罚绩效。

4.值班与交接班制度：实行“双人双岗”值班模式（主班+备班），修订《值班交接记录本》模板，要求记录内容包含患者病情变化、检查结果回报、特殊治疗执行情况及注意事项。护理部每日抽查3个科室的交接班记录，医务科每月夜查值班在岗情况，全年未发生因交接班不清导致的不良事件。

三、重点领域质量安全管理情况

聚焦薄弱环节，强化风险防控，确保医疗安全全链条可控。

（一）医疗技术管理

严格落实医疗技术分级分类管理，本年度新增“腹腔镜下胆囊切除术（一级）”“中药定向透药治疗”2项技术，均通过区卫健局备案。建立“新技术准入-培训-考核-跟踪”全流程管理机制，开展腹腔镜操作培训12次、中医适宜技术培训8次，考核合格后授予操作权限。全年开展新技术项目45例，未发生技术相关不良事件。同时，加强限制类技术监管，对“无痛胃肠镜”“人工流产术”等5项技术每季度进行质量评估，1-10月无痛胃肠镜检查427例（麻醉相关并发症发生率0），人工流产术18例（术后出血发生率1.1%，低于行业标准2%）。

（二）药事质量管理

以“合理用药”为核心，完善“处方审核-点评-干预-反馈”闭环管理。一是升级智能审方系统，设置230条规则（含禁忌证、剂量超限、配伍禁忌等），1-10月拦截不合理处方1237条（拦截率10.8%），干预后纠正率98.2%。二是开展处方/医嘱点评，每月抽取10%门诊处方（300张）、5%住院医嘱（50份）进行点评，重点关注抗生素、激素类药物使用，全年门诊抗生素使用率18.3%（同比下降2.1%），