医院质控项目优先级设置.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

ZG-AZ-0006-001

质控项目优先级设置

责任部门：质量管理部

首发日期：2014-10-28

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新订日期：2014-10-28

版本：第1版7页

1.标准：

QPS.2质量和病人安全计划支持院内选定的衡量指标和提供院内整合协调性的衡量活动。

GLD.5医院领导层级决定全院性需要监测流程的优先级，及全院性实施的改善和病人安全活动，以及衡量全院性努力的成功表现。

2.目的:

QPS.2指标选择是医院领导的职责。GLD.5描述了医院领导如何为整个医院决定需衡量的优先领域，GLD.11和GLD.11.1描述了每个科室/服务部门的指标选择过程。所有的临床与管理科室和服务部门都应选择与其优先级别相关的指标。可以预见，在大型医院的多个科室中可能会选择相似的指标。例如，药房、感染控制和传染病科室/服务部门可能都会设定与减少医院内抗生素的使用情况相关的优先级别。这些QPS标准中描述的质量和患者安全项目，对使科室/服务部门达成一致的指标衡量方法方面发挥着重要作用，同时还可促进所选指标的数据收集。质量和患者安全项目也能整合医院内的所有指标衡量活动，包括对安全文化和不良事件报告系统的衡量。这种对所有衡量系统的整合使实现综合解决方案和改进成为可能。（参见GLD.4）

GLD.5由于员工和资源的限制，并非每个医院内的流程都可以同时衡量和改进。因此，医院领导的主要职责是设定医院内应优先衡量和改善的对象。这些正是影响或反映各科室和服务部门的活动的衡量和改进工作。医院领导注重医院的质量衡量和改进活动，包括有关医院是否完全遵守国际患者安全目标的衡量和相关活动。首要任务是致力于实现战略目标；例如，成为专为癌症患者开设的区域性领先转诊中心。同样，医院领导可能会优先考虑具有以下特征的项目：可提升效率、可降低再入院率、可消除急诊科的患者流动问题，或者能够对承包商提供的服务的质量建立监控流程。医院领导从全局出发，优先考虑在整个医院内广泛传播改进成果的影响；例如，优化医院的药物管理系统。在设置优先级的过程中，要考虑体现实施过程和结果中大多数变化的系统和流程中的可用数据。医院领导应确保将临床研究和医学教育项目（如有）列为优先考虑对象。医院领导还应评估改进成果的影响。例如，衡量复杂临床流程的效率改进，和/或确定流程改进后成本和资源利用的降低情况。衡量改进成果的影响有助于了解投资于质量的相关成本、人力、财务和其他投资回报。医院领导支持创建简单的方法来量化旧流程的资源使用情况并评估新流程。无论从全组织还是科室/服务部门的角度出发，充分了解改进成果对患者治疗结果、相关成本以及所产生流程效率的影响，都有助于改进未来的优先级设置。当在医院内整合此信息时，医院领导可以更清楚地了解如何分配可用的质量和患者安全资源。（参见QPS.2、QPS.4.1、PCI.6、PCI.6.1和GLD.11）

3.范围

3.1适用范围：全院职工。

3.2流程范围：

3.2.1领导:医院院长及其他医院领导。

3.2.2管理者:各职能部门主任、各临床科室主任、护士长。

3.2.3临床工作者:包括医生、护士、技师、其他人员。

3.2.4非临床工作者:包括职能、后勤、消防、保安、环保等工作人员。

3.2.5经挑选的患者及家属。

3.2.6质量改进方面的专家。

3.2.7临时来院的工作人员，包括进修人员、实习人员、临时来院会诊的医生、临时来院维修的工人、义工、护工。

定义

4.1PDCA循环法

P(计划):在医院领导的直接领导下，制定医院总体质量改进计划，选择优先级监测项目，质量管理部负责制定质量改进和患者安全计划，并与有关人员设计项目的期望标准、采集数据、检查登记表、监测频率、统计处理方法、资源需要、实施时间，报医院领导批准。

D(实施):质量管理部对优先级项目进行培训。明确各部门、科室的职责任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体人员。

C(检查):医院质量管理人员根据计划进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新的内容、报领导批准试执行。

A(处理):根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”;对缺陷程序的改进活动优先考虑医院领导指定的领域，按《缺陷流程确定规程》采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。

4.2根源性分析((RCA)

我院将对医院内所发生的所有警讯事件进行根源性分析，由相关部门在45天内完成，根源分析按照《医院意外事件管理规程》进行。

4.3失效模式分析(FMEA)

我院将根据JCAHO的推荐，使用失效模式分析(FMEA)来确定流程中潜在的风险，以帮助医院重点关注高风险问题。在意外事件的分析时，汇集相关临床科室以及职能科室的人员参加，通过头