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2025年卫生院医疗保险工作自查报告

2025年，我院严格按照国家、省、市关于医疗保险工作的决策部署，以“规范管理、优化服务、保障基金安全”为核心目标，全面落实医保政策，强化内部管理，提升服务效能。现将本年度医疗保险工作自查情况报告如下：

一、工作开展情况与成效

（一）政策落实与宣传培训

本年度，我院将医保政策落实作为重点工作，通过“制度+培训+考核”三位一体模式，确保政策执行无偏差。一是建立医保政策动态学习机制，全年组织院内专题培训12次，覆盖医务人员、收费窗口、医保科等关键岗位320人次；针对村卫生室工作人员，开展“乡带村”联合培训6次，覆盖村医45人次，重点解读《2025年城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》《高血压糖尿病门诊用药保障政策》等新增及调整内容，确保基层医务人员准确掌握政策要点。二是多渠道开展参保群众政策宣传，通过门诊大厅电子屏滚动播放、发放宣传手册（全年印制3000份）、微信公众号推送（发布政策解读15期）、入户走访（针对60岁以上老年人、慢性病患者等重点群体开展上门宣传210户次）等方式，重点宣传参保缴费时间、报销比例、异地就医备案流程等群众关切内容。经统计，本年度辖区内参保群众政策知晓率达92%，较上年度提升8个百分点；门诊慢特病备案率从年初的78%提升至95%，有效解决了“政策落地最后一公里”问题。

（二）医保基金使用与监管

我院始终将基金安全作为医保工作的生命线，通过“制度约束、技术监控、内部稽查”三重防线，确保基金规范使用。一是完善内部管理制度，修订《卫生院医保基金使用管理办法》，明确医保科、财务科、临床科室职责分工，建立“申请-审核-审批-支付”全流程闭环管理，严格执行“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，严禁分解住院、挂床住院、虚记费用等违规行为。二是强化智能审核系统应用，接入省级医保智能审核平台，对门诊、住院费用实行实时监控，全年通过系统拦截不合理费用12笔，涉及金额1.8万元，主要问题为超量开药（如某患者单次开具降压药60天用量，超出规定30天上限）、重复检查（如同一日内开具两次血常规检查），均已及时整改并追回费用。三是开展内部稽查与外部联动，成立由分管院长牵头的医保稽查小组，每月抽取5%的门诊处方、10%的住院病历进行人工核查，全年核查门诊处方4200张、住院病历280份，发现问题病历15份（主要为诊断与用药不符3例、检查项目无指征4例、病历书写不规范8例），均按制度对责任医生进行约谈并扣减绩效；同时配合医保局开展飞行检查1次，未发现重大违规问题。本年度，我院医保基金支出总额为1280万元，其中门诊统筹支出450万元、住院报销支出830万元，基金使用率96%，较上年度下降2个百分点（主要因严格控制不合理支出），基金使用效率和安全性显著提升。

（三）医保服务优化与便民举措

围绕“让群众少跑腿、好办事”目标，我院持续优化医保服务流程，提升群众获得感。一是推进“一站式”结算服务，在门诊、住院收费窗口设置“医保专用通道”，配备3名专职医保结算员，实现参保患者门诊、住院费用“即时结算、一单式反馈”，全年完成结算1.2万笔，平均结算时间缩短至3分钟以内。二是简化异地就医备案流程，开通电话备案（设立专用备案电话，全年接听备案咨询800余次）、线上备案（通过“国家医保服务平台”APP指导患者自助备案210人次）、现场备案“三位一体”通道，异地就医备案成功率达100%，备案时间从原来的3个工作日压缩至即时办理。三是延伸服务触角，在3个村卫生室设立“医保服务代办点”，由村医协助老年人、残疾人等特殊群体办理门诊慢特病申请、异地就医备案等业务，全年代办服务量达150人次，切实解决了偏远地区群众“办事远、办事难”问题。四是加强医保电子凭证推广，通过窗口引导、村医宣传等方式，推动医保电子凭证激活使用，截至12月底，辖区内参保群众电子凭证激活率达85%，门诊、住院结算中电子凭证使用率达60%，较年初提升35个百分点，有效减少了实体卡携带不便的问题。

（四）重点人群保障与特色服务

针对辖区内慢性病患者、老年人等重点人群，我院推出“个性化”医保服务，切实减轻群众就医负担。一是强化慢特病管理，建立“医生-患者-家属”三方联动机制，为高血压、糖尿病等12类慢特病患者建立健康档案，全年管理患者1200人，其中规范管理率90%；通过医保门诊慢特病政策，全年为慢特病患者报销门诊费用280万元，人均报销2333元，较上年度增加410元，有效降低了患者自付比例（从45%降至32%）。二是优化老年人就医服务，在门诊大厅设置“老年人优先窗口”，配备导医员协助挂号、结算；针对行动不便的老年人，提供“上门送药+医保结算”服务，全年开展送药服务60次，涉及药品费用1.2万元，均通过医保电子凭证完成结算，解决了老年人“就医难、取药