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2025年卫生院医疗废物管理自查报告

为全面落实医疗废物管理主体责任，切实防范环境风险与感染隐患，我院严格对照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物分类目录（2021年版）》及2025年最新行业规范要求，于2025年11月组织院感科、后勤保障科、护理部等多部门联合开展医疗废物管理全流程自查工作，覆盖组织管理、分类收集、暂存转运、人员培训、应急处置等关键环节，现将自查情况报告如下：

一、组织管理体系运行情况

我院始终将医疗废物管理纳入院级重点工作，建立“院长负总责、分管副院长直接抓、科室负责人具体落实、专职管理员全程监督”的四级责任体系。2025年3月，根据人员调整及工作需要，重新修订《医疗废物管理领导小组职责》，明确院长为第一责任人，分管副院长统筹协调，院感科负责制度制定与质量督导，后勤保障科负责暂存点管理及转运对接，各临床、医技科室护士长为本科室医疗废物管理第一责任人。设立2名专职医疗废物管理员（1名为院感科专职人员，1名为后勤保障科工作人员），每日开展2次现场巡查（上午8:30-9:30、下午15:00-16:00），重点检查分类准确性、包装规范性及交接记录完整性，巡查记录同步录入医院管理系统，确保可追溯。

为强化责任落实，2025年将医疗废物管理纳入科室月度绩效考核，考核指标包括分类准确率（占比30%）、包装规范率（占比25%）、交接及时率（占比20%）、培训参与率（占比15%）、问题整改率（占比10%），考核结果与科室绩效奖金直接挂钩。2025年1-10月，共对3个分类准确率低于95%的科室扣减绩效200-500元，对连续3个月达标率100%的5个科室给予额外奖励300-800元，有效提升了科室管理主动性。

二、制度建设与执行情况

我院现有医疗废物管理制度12项，涵盖分类收集、包装标识、暂存管理、转运交接、登记追溯、人员培训、职业防护、应急处置等全流程。2025年5月，对照国家卫健委《关于进一步加强医疗废物管理的通知》（2025年修订版），对《医疗废物分类操作指南》《医疗废物暂存点管理规范》《医疗废物转运交接制度》3项制度进行修订，新增“化学性废物单独收集容器需标注‘有害废物’及警示标识”“病理性废物需使用双层黄色医疗废物袋并标注‘病理性废物’”等要求。同时，制定《医疗废物管理考核细则（2025版）》，明确22项考核要点及扣分标准，确保制度执行有章可循。

制度执行方面，通过“日常巡查+月度抽查+季度考核”三级督导机制，2025年1-11月累计开展日常巡查682次，发现问题43项（主要为分类标识不清晰15项、利器盒未及时封口12项、交接记录填写不规范8项、暂存点紫外线消毒时间不足8项），均当场下达整改通知书，限定24小时内完成整改，整改完成率100%。11月专项自查中，随机抽取5个科室（门诊、急诊、住院部、检验科、手术室）的医疗废物管理记录，检查分类台账23本、交接单46份、消毒记录15份，未发现制度执行偏差问题。

三、分类收集与包装规范情况

分类收集是医疗废物管理的核心环节。我院严格执行《医疗废物分类目录（2021年版）》，结合2025年新增的“废弃新冠抗原检测试剂纳入感染性废物管理”“使用后的含汞血压计、体温计纳入化学性废物管理”等要求，在各科室设置5类专用收集容器：感染性废物（黄色医疗废物袋）、病理性废物（双层黄色医疗废物袋+防渗漏容器）、损伤性废物（硬质防刺利器盒）、药物性废物（专用带盖容器）、化学性废物（防腐蚀带盖容器），容器表面均张贴规范标识（包括废物类别、警示语、科室名称）。

从自查情况看，各科室分类准确率显著提升。2025年1月，门诊科室曾出现将使用后的一次性注射器（感染性废物）与未被污染的输液瓶（可回收物）混装问题，经专项培训后，2月起混装率降至0。11月自查中，随机抽查门诊治疗室、急诊抢救室、住院部病房3个重点区域，共检查医疗废物袋52个、利器盒28个，分类准确率达100%。其中，损伤性废物收集规范，利器盒装载量均控制在3/4以下，封口后标注“损伤性废物”“XX科室”“封口时间”；病理性废物（主要为手术切除的人体组织）均使用双层黄色袋包装，外层标注“病理性废物”及重量，并存放在带锁的专用冷藏柜（温度4℃）中，避免腐败产生异味。

包装环节，严格执行“一用一换”原则，医疗废物袋达到3/4满时及时封口，采用“鹅颈结”式封口法，确保无破损、无渗漏；利器盒封口后不再打开，避免二次污染。2025年新增“包装质量双检查”制度，即科室工作人员包装后自行检查，专职管理员转运前再次检查，1-11月共拦截包装不规范废物17次（均为袋子破损），当场更换并记录，未发生因包装问题导致的泄漏事件。

四、暂存与转运管理情况

我院医疗废物暂存点位于院区东北侧（距离医疗区50米、食堂30米），面积15㎡，