2025年科室医疗质量与安全管理制度.docxVIP

2025年科室医疗质量与安全管理制度

第一章总则

一、指导思想与基本原则

为全面提升本科室医疗服务水平，保障患者就医安全，持续改进医疗质量，科室以国家相关法律法规及医院质量管理要求为根本遵循，结合本年度学科发展规划与临床工作实际，特制定本制度。本制度秉持以患者为中心，以质量为核心的理念，坚持全员参与、全过程控制、持续改进的原则，致力于构建科学、规范、高效的医疗质量与安全管理体系，确保医疗服务的安全性、有效性与优质性。

二、适用范围

本制度适用于科室全体医护人员、技术人员、行政管理人员及在科室学习、进修、实习的各类人员。所有人员在执行医疗活动、参与科室管理时，均须严格遵守本制度相关规定。

第二章组织架构与职责分工

一、质量管理小组构成

科室成立医疗质量与安全管理小组（以下简称质控小组），由科主任担任组长，护士长、副主任医师及高年资主治医师代表、护理骨干为核心成员。质控小组下设医疗质量、护理质量、院感控制、药事管理等若干专项工作小组，负责具体领域的质量监控与改进工作。

二、主要职责

1.质控小组职责：全面负责科室医疗质量与安全管理工作的规划、组织、实施与监督。定期召开质控会议，分析质量数据，识别安全隐患，制定改进措施，并跟踪落实。

2.科主任职责：作为科室医疗质量与安全第一责任人，对本科室质量与安全管理工作负总责，审批质量改进计划，保障必要资源投入。

3.护士长职责：协助科主任落实护理质量管理与患者安全措施，组织开展护理质量控制活动，监督护理核心制度执行情况。

4.专项工作小组职责：在质控小组领导下，针对各自领域开展日常监测、数据收集分析、专项检查及改进措施的推进。

5.各级医务人员职责：严格遵守各项医疗核心制度与操作规程，主动参与质量与安全管理活动，及时上报不良事件，积极落实改进措施。

第三章医疗质量与安全核心管理措施

一、医疗核心制度的落实与强化

严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度。质控小组定期对制度执行情况进行抽查与督导，重点关注高风险环节（如手术安全核查、输血安全、危急值报告等）的落实情况，对发现的问题及时反馈并督促整改。

二、患者安全目标管理

围绕本年度患者安全目标，科室重点落实以下工作：

1.严格患者身份识别：在进行各项诊疗操作前，至少使用两种身份识别方法，确保对正确的患者实施正确的诊疗。

2.提升用药安全：规范处方开具与审核流程，加强特殊药品管理，推广信息化手段减少用药差错。

3.强化手术安全核查：严格执行手术患者术前、术中、术后核查制度，确保手术部位、方式及患者信息准确无误。

4.防范与减少意外伤害：加强对高危患者（如老年、儿童、意识障碍等）的安全评估与防护，预防跌倒、坠床、压疮等不良事件发生。

5.鼓励主动报告不良事件：建立非惩罚性不良事件报告机制，鼓励医务人员主动上报，并对报告内容严格保密。对上报事件进行根本原因分析，吸取教训，改进工作。

三、医疗技术临床应用管理

1.严格执行医疗技术准入制度，新技术、新项目的开展必须经过医院审批，并进行充分的风险评估与预案准备。

2.定期对科室开展的医疗技术进行临床应用能力与安全评估，对存在安全隐患或疗效不确切的技术及时停用或调整。

3.加强对医务人员技术操作的培训与考核，确保其具备相应的资质与能力。

四、临床路径与单病种质量管理

积极推行临床路径管理，规范常见病、多发病的诊疗流程，减少不必要的变异，提高诊疗效率与同质化水平。对纳入单病种质量管理的病例，严格按照标准执行，并对相关指标进行监测与分析，持续优化诊疗方案。

五、医疗文书质量管理

1.严格按照《病历书写基本规范》要求，确保病历书写及时、准确、完整、规范、客观。

2.加强运行病历与终末病历的质控，科主任、上级医师定期对下级医师病历书写质量进行检查与指导。质控小组每月抽取一定比例病历进行点评，对存在的问题进行通报与整改。

3.规范处方开具，确保处方的合法性、规范性与适宜性。

六、医患沟通管理

1.建立健全医患沟通机制，尊重患者知情权、选择权和隐私权。

2.对患者病情、诊疗方案、风险及预后等重要信息，应由主治医师及以上人员负责与患者或其家属进行充分、有效沟通，并签署相关医疗文书。

3.加强对医务人员沟通技巧的培训，提升沟通能力，防范医患纠纷。

七、医院感染预防与控制

1.严格执行手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性。

2.加强无菌技术操作管理，规范消毒、灭菌流程，做好医疗废物分类处理。

3.针对重点部门（如手术室、治疗室）和重点环节（如侵袭性操作），制定并落实专项感控措施。

4.定期开展科室感染监测