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《中国心力衰竭诊断和治疗指南2025》解读

心力衰竭（以下简称“心衰”）作为心血管疾病发展的终末阶段，其防治水平直接反映国家心血管疾病整体管理能力。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2025》（以下简称“2025版指南”）在2018版指南基础上，结合近年来国际国内重大临床研究成果、真实世界数据及我国患者特征，对心衰的诊断流程、分型管理、治疗策略及全程照护进行了系统性更新，为临床实践提供了更精准、更具可操作性的指导。本文围绕新版指南的核心要点展开深度解读，以期助力临床医师理解与应用。

一、诊断体系的精细化升级：从“经验导向”到“证据驱动”

心衰的早期识别与准确分型是制定个体化治疗方案的基础。2025版指南在诊断层面的最大突破，是构建了“症状-生物标志物-影像-功能”四位一体的精准诊断框架，显著提升了诊断的时效性与准确性。

症状评估的量化与动态化

指南强调，心衰症状（如呼吸困难、乏力、液体潴留）的评估需结合患者日常活动能力（如6分钟步行试验）及症状发作的诱因（如感染、心律失常）进行动态记录。特别提出“症状负荷评分”概念，通过量化静息、轻体力活动、中等体力活动时的呼吸困难程度（0-3分）及下肢水肿范围（0-3分），将症状评估从“定性描述”转为“定量分级”，为判断病情进展及治疗反应提供客观依据。例如，若患者治疗后症状负荷评分从5分降至2分，提示治疗有效；若评分持续≥4分，则需警惕病情恶化。

生物标志物的分层应用与联合解读

利钠肽（包括B型利钠肽BNP及N末端B型利钠肽原NT-proBNP）仍是心衰诊断的核心生物标志物。2025版指南基于亚洲人群数据，调整了不同年龄、性别及肾功能状态下的参考阈值：对于年龄＜50岁患者，NT-proBNP＞450pg/mL为阳性；50-75岁患者＞900pg/mL；＞75岁患者＞1800pg/mL；同时强调，女性阈值可较男性降低20%，严重肾功能不全（eGFR＜30mL/min·1.73m2）患者阈值需提高50%。此外，指南首次将高敏肌钙蛋白（hs-cTn）纳入常规检测，提出“利钠肽+hs-cTn”联合检测策略：若两者均升高，提示心肌损伤与容量负荷双重异常，心衰可能性＞90%；若仅利钠肽升高，需排除慢性肾功能不全、肥胖等干扰因素；若仅hs-cTn升高，则需重点排查急性冠脉综合征或心肌炎。

影像学技术的精准定位与功能评估

超声心动图仍是心衰诊断的首选影像学检查，但2025版指南对其评估内容进行了细化：除常规测量左室射血分数（LVEF）外，需重点关注左室充盈压（通过E/e’比值）、右心结构（右室大小、三尖瓣环收缩期位移）及瓣膜功能（尤其是二尖瓣反流的定量评估）。对于超声难以明确的病例，指南推荐心脏磁共振（CMR）作为“金标准”，特别强调其在识别心肌纤维化（通过延迟钆增强成像）、心肌水肿（T2mapping）及心腔结构异常（如限制型心肌病）中的不可替代性。例如，LVEF保留但CMR显示心肌弥漫性纤维化的患者，其远期预后与射血分数降低的心衰（HFrEF）相似，需早期启动抗纤维化治疗。

二、治疗策略的范式转变：从“阶段管理”到“全程干预”

2025版指南的治疗理念从“已发生心衰后的被动治疗”转向“心衰风险期（A期）至终末期（D期）的全程干预”，尤其强化了A期（心衰高危但无结构性心脏病）与B期（有结构性心脏病但无心衰症状）的一级预防。

A期与B期的主动预防

对于高血压、糖尿病、冠心病等心衰高危人群（A期），指南明确降压目标为＜130/80mmHg（糖尿病或慢性肾病患者＜125/75mmHg），糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%（合并冠心病者＜6.5%），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L（极高危者＜1.4mmol/L）。对于已存在左室肥厚（如高血压性心脏病）或心肌损伤（如心肌梗死后）的B期患者，指南首次推荐早期应用肾素-血管紧张素系统抑制剂（如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI或血管紧张素转换酶抑制剂ACEI）联合β受体阻滞剂，证据等级从2018版的Ⅱb类提升至Ⅰ类，强调“早期阻断神经内分泌激活可延缓心室重构进程”。

HFrEF的“新四联”方案固化与优化

射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗仍以“神经内分泌抑制”为核心，但2025版指南将“新四联”（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂）明确为一线基础方案，且推荐顺序调整为：优先启动SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净），因其兼具改善心衰症状、降低住院率及全因死亡率的多重获益，且无显著禁忌症（仅需排除终末期肾病）；其次加用β受体阻滞剂（目标剂量或最大耐受剂量）；随后联合ARNI（需在患者血压耐受情况下，逐步滴定至目标剂量）；最后应用醛固酮受体拮抗剂（注意监测血钾与肾功