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正畸治疗费用协议（2025年详细清单）

甲方（患者/患者监护人）：[患者姓名]，身份证号/护照号：[身份证号/护照号]，联系方式：[电话号码]，地址：[住址]

乙方（正畸医疗机构）：[医疗机构名称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[医疗机构地址]，联系方式：[医疗机构电话]，法定代表人/授权代表：[姓名]

鉴于甲方有意接受乙方提供的正畸治疗服务，并已初步了解治疗方案，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就2025年度正畸治疗费用事宜，达成如下协议：

第一条治疗依据

甲方因[简述正畸治疗原因]，经与乙方协商，同意接受乙方提供的以[简述治疗计划或方案名称]为核心的治疗方案。本协议费用依据2025年有效的收费标准及物价政策制定。

第二条2025年详细费用清单

甲乙双方经友好协商，共同确认甲方本次正畸治疗在2025年度内的费用明细如下：

1.甲方同意按照上述清单所列各项费用，逐步支付治疗期间及治疗完成后的相关费用。

2.本清单所列费用为基于当前治疗方案预计的费用总额，具体项目及数量可能根据治疗实际进展和需要发生调整。任何调整均需经双方协商一致并书面确认。

第三条总费用与支付方式

1.根据上述详细费用清单，甲方预估需支付的总费用为人民币（大写）[总金额大写]元整（小写）[总金额小写]元。

2.实际总费用可能因治疗过程中出现的特殊情况或方案调整而发生变化。如产生额外费用，乙方应提前书面通知甲方，经甲方确认后，甲方方需支付相应费用。

3.支付方式：

(1)预付金：甲方应在签署本协议后[具体天数]日内，向乙方支付预估总费用的[百分比]%作为预付金，即人民币[金额]元。

(2)治疗期间支付：甲方应根据乙方通知的治疗进度节点，分期支付剩余费用。具体分期及金额如下：

a.在完成[阶段性描述，如：托槽粘接]后[具体时间]日内支付人民币[金额]元。

b.在完成[阶段性描述，如：第一阶段调整结束]后[具体时间]日内支付人民币[金额]元。

c.依此类推，直至所有治疗项目完成。

(3)治疗结束支付：甲方应在治疗基本结束，完成[最终治疗步骤描述，如：最后复诊调整或保持器佩戴指导]后[具体天数]日内，支付所有剩余费用，金额为人民币[金额]元。

4.甲方可选择的支付方式包括：现金、银行卡（卡号：[卡号]，开户行：[开户行名称]）、微信支付、支付宝等。乙方应在收到款项后为甲方开具相应票据。

第四条费用调整机制

1.在治疗过程中，如因甲方要求增加额外治疗项目、更换更高级别或不同材质的材料（非原协议清单内标准材料）、或出现无法预见的并发症需要进行额外治疗等导致费用增加，乙方应在实施前至少[具体天数]日书面通知甲方，详细说明增加的项目、原因及对应费用。

2.甲方在收到通知后，应在[具体天数]日内对增加的费用进行确认。若同意，应按通知金额支付；若不同意，双方应友好协商解决方案。协商不成的，可依照本协议第十三条处理。

第五条甲乙双方责任

1.乙方责任：

a.按照国家相关医疗规范和本协议约定的治疗方案，为甲方提供安全、有效的正畸治疗服务。

b.保证使用符合国家标准的材料，并告知甲方主要材料品牌、型号等信息。

c.按时通知甲方复诊时间及可能产生的费用调整情况。

d.对因乙方或其医务人员在治疗过程中存在过错（非因甲方原因或不可抗力）导致甲方人身或财产损害的，应依法承担相应的赔偿责任。

2.甲方责任：

a.按照本协议约定的时间和金额，及时足额支付治疗费用。

b.遵守乙方制定的复诊计划，按时到乙方处接受治疗和复查。如未能按时复诊且未事先与乙方沟通并获得同意，可能导致治疗效果不佳或产生额外的复诊费用。

c.配合乙方进行必要的检查和调整，遵守治疗期间的注意事项。

d.因甲方自身原因（如不良口腔卫生习惯、意外碰撞、妊娠等生理变化影响、未遵医嘱等）导致的治疗效果问题或额外治疗需求，相关费用由甲方自行承担。

e.有权了解自己的治疗费用构成及使用情况。

第六条费用不包含内容

1.本协议费用不包括因甲方原因（如自行摘戴托槽、口腔意外损伤非治疗责任范围等）造成的修复费用。

2.甲方选择使用商业医疗保险进行费用报销的，相关报销事宜由甲方自行负责与保险公司处理。乙方仅根据甲方要求，可提供必要的单据作为报销凭证，但乙方不承担因甲方报销产生的任何争议或延误责任。

3.其他未在本协议详细清单中列明的，与正畸治疗非直接相关的费用。

第七条争议解决方式

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商