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2025年严重精神病患者管控服务工作总结范文

2025年，在上级部门的统筹指导下，我们坚持以“预防为主、服务优先、精准管控”为原则，围绕严重精神障碍患者（以下简称“患者”）的规范管理、有效救治和社会融入目标，协同卫健、公安、民政、残联等多部门，构建“政府主导、部门联动、社区参与、家庭支持”的全链条服务体系，全年累计服务患者XX人（较2024年增长X%），规范管理率达98.7%，面访率100%，患者肇事肇祸案（事）件“零发生”，家庭满意度测评达95.3%，各项核心指标均超额完成年度任务。现将全年重点工作情况总结如下：

一、以“底数清、情况明”为基础，织密动态排查网络

针对患者流动性强、病情易波动的特点，我们建立“三级排查+动态更新”机制，确保服务对象信息精准可控。

一是全面拉网式排查。年初联合社区网格员、村医、民警组成213个排查小组，对辖区16个街道（乡镇）开展“扫楼式”走访，重点覆盖流动人口聚集区、城乡结合部等薄弱区域。通过入户访谈、家属沟通、既往就诊记录比对等方式，新发现漏管患者XX人，其中潜在高风险患者X人（经评估及时纳入重点管控）。同步建立“一人一档”电子档案，涵盖基本信息、病情史、用药记录、监护人信息等12项核心数据，确保“档案即现状、数据可追溯”。

二是常态化动态监测。依托社区“周巡查、月汇总”制度，要求网格员每月至少2次与患者家属、邻居沟通，重点关注患者情绪波动、用药中断、家庭矛盾等异常信号；村医每半月随访1次，监测生命体征、服药依从性及病情变化；公安部门通过“雪亮工程”监控系统，对曾有肇事肇祸史的X名患者活动轨迹进行重点标注，发现异常即时预警。全年通过动态监测触发预警17次，均在24小时内完成干预，避免了3起可能的危险行为。

三是跨部门信息共享。与卫健部门对接医疗机构门诊、住院数据，与公安部门共享警情处置记录，与民政部门互通低保、特困人员信息，每月召开信息碰头会，交叉核验患者管理状态。全年通过数据比对修正档案信息327条，解决“人档分离”“信息滞后”等问题21例，信息准确率从92%提升至99.1%。

二、以“分类管、精准帮”为核心，提升服务干预实效

根据患者病情严重程度、社会功能受损情况及潜在风险等级，我们将患者分为“稳定期、波动期、高风险期”三类，实施差异化服务策略，确保资源精准投放。

针对稳定期患者（占比78%），重点强化健康管理与社会支持。由社区卫生服务中心为其制定“个性化健康方案”，包括每月1次健康评估、每季度1次用药指导、每年2次免费体检（含肝肾功能、心电图等项目）。同时，联合残联、社工机构开展“阳光工坊”活动，组织患者参与手工制作、园艺种植等简单劳动，帮助其恢复社会功能。全年累计开展活动42场，参与患者286人次，其中12名患者通过培训实现社区公益岗位就业，家庭月均增收1200元。

针对波动期患者（占比19%），重点加强随访频次与家庭支持。由“家庭医生+社区民警+社工”组成3人服务小组，每周至少1次上门随访，观察病情变化；每两周组织家属开展“照护能力培训”，内容涵盖情绪安抚技巧、应急处置方法、药物储存知识等，全年培训家属312人次，发放《家庭照护手册》500份。针对经济困难家庭，协调民政部门落实临时救助，全年发放救助金18.7万元，帮助15户家庭解决“断药”“就医难”问题。

针对高风险期患者（占比3%），重点实施“闭环式”救治管控。对经评估存在自伤、伤人风险的患者，第一时间联系定点精神卫生机构（XX市第四人民医院）开通绿色通道，24小时内完成收治；治疗期间，由管床医生、责任护士、社区专干组成治疗小组，每日沟通病情进展，调整治疗方案；出院前1周，组织多部门开展“风险再评估”，制定包含“药物维持、心理疏导、家庭监护”的后续服务计划，并与家属签订《监护责任书》，明确各方责任。全年累计收治高风险患者23人，均平稳度过急性期，出院后规范管理率100%。

三、以“强保障、聚合力”为支撑，完善长效服务机制

为确保服务可持续、有实效，我们从政策保障、队伍建设、社会参与三方面入手，构建多元共治格局。

政策保障方面，强化资金与制度支撑。将患者管控服务经费纳入年度财政预算，全年投入专项经费268万元（较2024年增长15%），重点用于患者救治补贴、家属培训、服务人员奖励等。出台《严重精神障碍患者服务管理细则》，明确各部门职责分工（如卫健部门负责医疗救治、公安部门负责风险预警、民政部门负责救助兜底）、服务流程（排查-评估-干预-随访闭环）及考核标准（将规范管理率、肇事肇祸率等纳入街道年度绩效考核），确保工作有章可循。

队伍建设方面，提升专业能力与服务热情。组建由精神科医生、心理治疗师、社会工作者、社区专干构成的“1+1+1+N”专业团队（1名专科医生、1名心