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2025年学校医务室自查自纠报告范文

为全面落实《学校卫生工作条例》及《医疗机构管理条例》相关要求，切实保障师生健康权益，我校医务室于2025年5月1日至5月31日开展了为期一个月的全面自查自纠工作。本次自查以“强基础、补短板、提质量”为目标，覆盖制度建设、人员管理、药品管理、诊疗服务、应急处置等核心环节，通过查阅资料、现场检查、师生访谈等方式深入排查问题，现将自查情况及整改方向汇报如下：

一、基本工作概况

我校医务室成立于2010年，建筑面积260平方米，设置独立诊室、处置室、治疗室、药房、留观室及发热筛查室，服务覆盖全校12000名师生（本科生8500人、研究生3000人、教职工500人），日均接诊量约60人次，2024年全年累计处置外伤820例、发热病例1200例、慢性疾病随访450人次，未发生医疗安全责任事故。现有工作人员7名，其中执业医师3名（内科2名、儿科1名）、执业护士2名、药剂师1名、校医1名（公共卫生专业），均持有效资质上岗，年龄结构以30-45岁为主，具备较丰富的校园医疗服务经验。

二、重点领域自查情况

（一）制度建设与落实

医务室现有制度体系涵盖医疗质量、感染防控、药品管理、应急处置等6大类32项制度，2024年12月根据新版《医疗机构感染预防与控制基本制度（2024年版）》完成一轮修订，新增《发热患者闭环管理流程》《医疗废物分类暂存规范》等制度。自查发现：

1.部分制度操作性需加强。如《传染病疫情报告制度》中“2小时内网络直报”的具体操作步骤（如登录账号权限、报告卡填写要点）未在制度中细化，导致2025年3月1例流感样病例报告延迟30分钟。

2.制度培训覆盖不全。2025年1-4月仅开展2次制度培训（均为新入职人员），原有工作人员对2024年修订的制度内容掌握不牢，随机抽查3名护士，其中1人对《手卫生规范》中“外科手消毒步骤”表述不准确。

（二）人员资质与能力

全体医务人员均持有有效执业证书，注册地点与执业地点一致，2024年至今参加区级以上继续医学教育12人次（含传染病防控培训4次、急救技能培训3次、合理用药培训5次），2025年4月组织全体人员完成AED操作考核（合格率100%）。自查发现：

1.中医服务能力薄弱。全校约30%师生有中医理疗需求（根据2025年3月问卷调查），但现有人员无中医执业资质，无法开展针灸、推拿等基础服务。

2.应急处置经验不足。2025年3月参与校级消防演练时，1名护士对“烧伤患者现场急救流程”（冷疗时间、创面保护）操作不熟练，经现场指导后完成。

（三）药品与器械管理

药品采购严格执行“集中招标+定点配送”模式，供应商为区属公立医药公司（资质齐全），2025年1-5月采购药品187种（其中急救药品32种、常规药品155种），均留存随货同行单及检验报告。药品存储分区规范（常温区、阴凉区、冷藏区），配备2台医用冰箱（温度监控记录完整），近效期药品（6个月内）设置专用标识，2025年未出现过期药品。医疗器械方面，配备血压计、血糖仪、心电图机、除颤仪等设备12台，均在检定有效期内，2025年5月委托第三方机构完成全面检测（合格率100%）。自查发现：

1.中药饮片管理存在漏洞。2023年采购的5种中药饮片（如黄芪、枸杞）因存储环境湿度控制不当（6月梅雨季湿度达75%），部分出现轻微霉变，已全部销毁并追责库管员。

2.急救药品动态补充不及时。2025年4月12日处置1例过敏性休克患者时，发现肾上腺素注射液仅剩余1支（常备量应为3支），虽未影响救治，但暴露出“急救药品日清点”制度执行不严问题。

（四）诊疗服务规范

严格执行首诊负责制，门诊病历书写率100%（电子病历系统2023年上线），2025年1-5月病历抽查500份，合格率98%（主要问题为部分护士记录的“生命体征”未标注单位，如“体温37.5”未写“℃”）。感染防控方面，处置室、治疗室每日紫外线消毒2次（每次30分钟），登记完整；医疗废物分类收集（感染性废物占比85%、病理性废物占比2%、损伤性废物占比13%），由有资质的环保公司每周二、五清运，转移联单留存齐全。自查发现：

1.隐私保护措施待完善。诊室叫号系统为开放式广播，患者姓名、病情等信息易被候诊人员听到，2025年5月15日访谈20名学生，其中8人反映“叫号时感觉隐私被泄露”。

2.慢性病管理深度不足。现有高血压、糖尿病患者随访仅记录血压/血糖值，未建立“饮食-运动-用药”综合干预档案，2025年1-5月随访的120例患者中，仅25%实现指标达标（目标为60%）。

（五）应急物资储备

按照《学校突发公共卫生事件应急处置规范》要求，储备口罩（医用外科口罩10000只、N