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2025年院感质控年度总结

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院感质控工作以“预防为主、精准防控、系统提升”为核心目标，紧密围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（2025年版）》等规范要求，结合医院“高质量发展三年行动”规划，通过完善制度体系、强化过程监管、创新培训模式、深化多学科协作等举措，全面推进院感防控能力提质增效。全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染现患率、目标性监测感染率等核心指标持续优于国家基准值，院感防控整体水平迈上新台阶。现将本年度工作开展情况总结如下：

一、制度体系优化与责任落实

本年度重点聚焦制度的“精准性”与“可操作性”，针对近年来国家及行业出台的12项新规范、新标准（如《医疗消毒供应中心管理规范（2025修订）》《内镜诊疗中心医院感染预防与控制指南》），组织院感管理委员会、临床专家、护理骨干、设备保障部门召开专题研讨会8次，修订《医院感染管理制度汇编（2025版）》，新增“多耐药菌跨科室联防联控流程”“血液净化中心复用透析器感染防控要点”等15项制度，细化“环境清洁消毒分级标准”“医疗废物分类双签双查制度”等23项操作规范，删除与当前工作实际不符的旧条款9条，确保制度与临床实践高度匹配。

在责任落实层面，构建“院感管理委员会-院感科-科室院感监控小组-岗位责任人”四级责任体系，明确院感科“督导+指导”双职能定位，将科室院感质控指标（如手卫生依从性、物表消毒合格率）纳入科室综合目标考核（占比12%），与科室绩效、评优评先直接挂钩。全年召开院感管理委员会会议4次，审议通过《重点部门院感防控专项考核方案》《院感不良事件非惩罚性上报激励措施》等文件；开展科室院感监控小组培训6次，覆盖268名监控医生、312名监控护士，通过“理论授课+现场模拟”提升基层防控能力；对12个院感质控薄弱科室（2024年考核排名后20%）实施“一对一”帮扶，指派院感科专职人员驻点指导3个月，推动其手卫生依从性从78%提升至92%，物表消毒合格率从85%提升至96%。

二、重点环节与高风险区域防控

本年度将手术部、ICU、血液净化中心、新生儿科、内镜中心5类高风险区域作为防控重点，制定“一科室一方案”专项管理策略，通过“过程管控+技术赋能”降低感染风险。

手术部防控：针对手术部位感染（SSI）防控，推行“全流程闭环管理”模式。术前强化患者皮肤准备（采用氯己定醇类消毒液替代传统碘伏），实施“双人核对”确保术前30分钟内合理使用预防用抗菌药物（执行率从91%提升至98%）；术中严格落实“无菌操作五步法”（术者二次手消毒、器械台铺巾双层覆盖、持续监测手术间温湿度、限制人员流动、污染器械及时隔离），升级手术间空气净化系统（由10000级提升至1000级），安装42台动态空气消毒机；术后建立“SSI主动监测-反馈-改进”机制，通过电子病历系统自动抓取术后30天内发热、切口异常等数据，联合外科、微生物室每周分析感染因素。全年手术部SSI发生率为0.89‰，较2024年（1.23‰）下降27.6%。

ICU防控：以导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）为核心目标，实施“导管零冗余”管理。制定《ICU导管置入评估表》，要求医生每日评估导管必要性（评估率100%），非必要导管24小时内拔除；推广“三无菌”置管操作（无菌屏障、无菌手套、无菌敷料），使用抗菌透明敷贴（更换周期延长至7天，减少操作频次）；对机械通气患者实施“床头抬高30°-45°”“每日唤醒计划”等VAP预防措施。全年ICUCLABSI发生率0.42‰（国家基准值0.5‰），VAP发生率1.12‰（国家基准值1.5‰），均优于控制目标。

血液净化中心防控：重点解决透析液污染、交叉感染风险问题。升级水处理系统（增加双级反渗装置），每月对反渗水、透析液进行内毒素检测（合格率100%）；划分“清洁-半污染-污染”三区，设置患者专用拖鞋、储物柜，避免私人物品交叉使用；规范复用透析器处理流程（采用自动化复用机，全程监测消毒液浓度、冲洗时间），全年未发生因透析液污染导致的感染事件。

新生儿科防控：针对新生儿免疫功能低下特点，强化接触传播防控。实施“一人一巾一带”（口护巾、脐护带），推广使用一次性检查垫（替代布类重复使用）；对探视人员严格管理（限2人/次，需穿戴隔离衣、手消毒），安装360°无死角监控系统实时监督；对极低出生体重儿（1500g）实施“保护性隔离”，单独设置隔离病室，配备专用诊疗设备。全年新生儿科医院感染发生率0.98%（2024年1.35%），降幅27.4%。

三、培训与考核的精准化实施

本年度突破传统“大课式”培训模式，构建“分层分类+情景模拟+智能考核”培训体系，提升培训实效性。

分层分类培训