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2025年医疗机构质量自查报告

2025年度，我院严格依据《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及国家卫生健康委相关文件要求，以“强基础、补短板、促规范、提质量”为目标，组织医疗、护理、院感、药事、设备、信息等多部门开展全维度质量自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、检查检验、药事管理、院感防控、病历书写、患者安全等12个核心环节，通过数据抽取、现场核查、病历点评、人员访谈、系统追溯等方式，累计抽查门诊病历2300份、住院病历1500份、处方3200张、护理记录800份，现场检查重点科室（手术室、ICU、消毒供应中心等）42次，调取监控录像核查关键流程执行情况56次，收集医务人员及患者反馈意见217条。现将自查结果及整改情况汇报如下：

一、医疗质量核心指标完成情况及问题分析

（一）门急诊服务质量

1-12月门诊总诊疗量112.3万人次，同比上升5.8%；急诊诊疗量18.7万人次，抢救成功率98.2%（目标值≥98%），符合要求。门诊电子病历书写完整率98.6%（较2024年提升2.1%），但仍存在32份病历存在“现病史描述不详细”“鉴别诊断缺失”问题，主要集中于新入职住院医师及规培生。门诊诊断与出院诊断符合率93.7%（目标值≥90%），较去年提升1.2%，但呼吸科、消化科各有2例因辅助检查延迟导致初诊偏差案例，反映出检查检验预约流程需优化。

改进措施：①针对低年资医师开展“病历书写强化培训”，每月组织典型问题病历展评，由高年资医师现场点评；②协调影像科、检验科开通“急诊-门诊快速通道”，将呼吸科肺部CT、消化科胃肠镜平均预约时间由3天缩短至1.5天；③在电子病历系统中嵌入“鉴别诊断提示模块”，对未完成该部分的病历自动弹窗提醒。

（二）住院诊疗质量

平均住院日7.8天（目标值≤8天），较去年缩短0.3天；出院患者治愈好转率96.5%（目标值≥95%），符合要求。但仍存在以下问题：①15份病历存在“上级医师查房记录滞后”现象，其中5份延迟超过24小时；②3例术后患者出现切口感染（发生率0.12%），经核查与围手术期抗菌药物使用不规范相关；③多学科会诊（MDT）执行率89%（目标值≥90%），主要因部分科室间协调效率不足导致。

改进措施：①将“上级医师查房及时性”纳入科室月度考核，电子病历系统增加“查房时限倒计时提醒”功能；②修订《围手术期抗菌药物使用指南》，明确Ⅰ类切口预防用药时机（切皮前0.5-1小时）及疗程（≤24小时），并在手术室电子屏滚动提示；③建立“MDT线上预约平台”，整合各科室专家排班信息，会诊申请到启动时间由48小时缩短至24小时。

（三）手术安全管理

全年开展手术2.1万例，其中四级手术占比28%（目标值≥25%），手术并发症发生率1.2%（目标值≤1.5%），未发生手术部位错误、患者身份错误等严重安全事件。但存在2例“手术风险评估不全面”问题（1例未评估深静脉血栓风险，1例未评估心功能分级），以及5例“手术记录书写不规范”（3例未详细描述术中出血量，2例未记录特殊器械使用情况）。

改进措施：①在手术麻醉系统中新增“风险评估必填项”，未完成评估无法提交手术申请；②组织外科、麻醉科、手术室联合开展“手术记录书写规范培训”，编制《手术记录模板手册》，重点规范出血量、器械使用等关键信息记录；③每月抽取10%手术病历进行“双盲”点评，结果与术者绩效挂钩。

二、护理质量与患者照护

（一）基础护理与分级护理

分级护理执行率100%（抽查800份护理记录无遗漏），基础护理合格率99.2%（较去年提升0.5%），但仍有12例患者出现“压疮预警评估延迟”（其中8例为夜间入院患者），3例“静脉穿刺一次成功率未达标”（均为低年资护士操作）。

改进措施：①推行“夜班护理质控岗”，由高年资护士负责夜间新入院患者的压疮、跌倒风险评估复核；②开展“静脉穿刺技能强化训练”，每周安排2次模拟操作考核，低年资护士需通过考核后方可独立操作；③在护理站配备“便携式评估工具包”，包含压疮评估量表、跌倒风险评估卡等，提升评估效率。

（二）护理文书与优质服务

护理文书书写合格率98.5%，但存在5份记录“生命体征频次不符合分级护理要求”（2例一级护理患者未每小时记录血压）。优质护理服务满意度95.3%（患者调查结果），但仍有27条反馈涉及“健康宣教不够细致”（如糖尿病患者饮食指导仅口头说明未提供书面资料）。

改进措施：①在电子护理记录系统中设置“分级护理生命体征记录模板”，一级护理患者自动弹出“每小时测量血压”提示；②编制《专科健康宣教手册》（涵盖糖尿病、高血压、术后康复等12个常见病种），要求护士在患者入院24小时内发放并讲解；③每月开展“优质护理服务案例分享会”，