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2025年医疗机构自查报告

2025年度，我院严格依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法律法规及行业规范要求，以“强基础、补短板、提质量、保安全”为目标，组织多部门联合开展全流程、全方位自查工作。自查范围覆盖组织管理、医疗质量、药事管理、医院感染防控、患者安全、信息化建设及社会责任履行等七大核心领域，通过现场查阅资料、系统调取数据、实地抽查、人员访谈等方式，累计形成检查记录236份，收集问题清单7类42项，整改完成率97.6%。现将自查具体情况汇报如下：

一、组织管理体系运行情况

我院始终将规范管理作为高质量发展的基础保障，本年度重点强化制度体系动态更新与执行监督。一是完成《医院管理制度汇编（2025版）》修订，新增《多学科诊疗（MDT）管理细则》《医疗技术临床应用负面清单动态调整机制》等12项制度，废止与现行规范不符的制度5项，确保制度与政策要求、临床实际同步。二是优化管理架构，设立“医疗质量安全管理委员会-专业委员会-科室质控小组”三级质控网络，明确各层级职责分工，本年度召开院级质量安全会议6次，专题研究病历质量、手术安全、危急值管理等重点问题；各专业委员会（如药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会）开展专项检查18次，形成整改台账并跟踪闭环。三是加强管理人员能力建设，组织院科两级管理者参加《医疗质量安全核心制度解读》《医院运营管理实务》等培训8场，累计参训1200余人次，考核通过率100%。四是内部审计覆盖全面，财务审计重点核查医保资金使用、耗材采购流程，未发现违规收费、串换项目等问题；设备审计对2023年以来购置的50万元以上设备开展效益评估，CT机、腹腔镜等12台设备使用率达90%以上，2台小型设备因临床需求变化调整至基层分院，资源配置合理性显著提升。

二、医疗质量与安全管理成效

（一）医疗服务效率与质量指标

2025年门急诊量达89.6万人次，较2024年增长5.2%；出院患者5.8万人次，同比增长3.7%；平均住院日7.2天，较上年缩短0.3天；手术总量1.9万台，其中三四级手术占比41.2%，较2024年提升2.1个百分点；日间手术占比32.5%，超出国家三级医院目标值（30%）2.5个百分点。检查检验指标方面，医学影像检查阳性率82.3%（目标≥70%），临床检验项目室内质控合格率100%，室间质评通过率99.8%（全国平均98.5%），检查结果互认率较上年提升5%，达68%。

（二）核心制度落实情况

1.首诊负责制度：通过电子病历系统锁定首诊医师信息，随机抽查门诊病历500份、住院病历300份，未发现推诿患者现象；急诊患者从就诊到检查完成平均时间38分钟（目标≤40分钟），急危重症患者抢救成功率98.7%（2024年98.2%）。

2.三级查房制度：重点抽查新入院患者、危重患者查房记录，主任医师查房率100%，查房记录完整率99.2%（2024年97.8%），问题主要集中在年轻医师查房记录分析深度不足，已通过“导师制”带教强化整改。

3.病例讨论制度：死亡病例讨论覆盖率100%，讨论记录中病因分析、诊疗反思内容完整率从2024年的85%提升至95%；疑难病例讨论每月开展32场（2024年28场），多学科参与率78%（目标≥70%）。

4.手术安全管理：严格执行“手术安全核查表”，2025年完成核查1.9万例，核查率100%；手术部位标识错误、器械清点错误等不良事件零发生；术后30天再手术率1.2%（目标≤3%），较上年下降0.5个百分点。

（三）病历质量管控

全年归档病历5.8万份，甲级病历率99.6%（2024年99.1%），无丙级病历；电子病历系统评分92分（国家等级评审要求≥85分）。问题主要集中在部分医师对“诊断依据”“鉴别诊断”书写不够规范，占比2.1%；护理记录与医疗记录时间节点偶有偏差，占比0.8%。针对上述问题，医务科联合质控科开展“病历书写规范月”活动，组织专题培训4场，抽取典型问题病历制作案例集，纳入医师定期考核指标，11月起新归档病历问题率降至0.5%。

三、药事管理与合理用药情况

（一）药事管理体系建设

药事管理与药物治疗学委员会本年度召开会议4次，审议通过《抗菌药物分级管理目录（2025版）》《重点监控药品使用规范》等文件；设立临床药学科，配备专职临床药师12名（每百张床位1.2名），覆盖内科、外科、儿科等8个重点科室。

（二）合理用药指标

门诊患者抗菌药物使用率18.3%（目标≤20%），住院患者抗菌药物使用率45.2%（目标≤60%），抗菌药物使用强度（DDDs）28.7（目标≤40），均优于国家控制指标；门诊处方合格率99.3%（2024年98.8%），不合