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2025年药店医保自查报告

为全面落实医疗保障基金使用监督管理要求，切实规范医保服务行为，我单位于2025年X月X日至X月X日，组织医保、财务、药品管理等部门骨干力量成立专项自查小组，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及地方医保部门相关文件要求，围绕医保政策执行、药品进销存管理、费用结算规范、参保人权益保障等核心环节开展全流程自查。本次自查覆盖2024年1月1日至2024年12月31日医保服务全周期数据，调取医保结算系统数据2.3万条，抽查纸质处方及购药记录1200份，核对药品库存台账86册，现场核查阴凉柜、冷藏柜等设施运行情况，对发现的问题建立整改台账，明确责任人和完成时限，现将自查情况详述如下：

一、医保政策执行情况

（一）医保定点服务协议履行

严格按照与医保经办机构签订的服务协议开展业务，未发生超范围服务、虚构服务项目等违约行为。全年医保药品销售占比82%，非医保药品及医疗器械单独分区陈列，设置明显标识，未出现串换药品、将非医保项目纳入医保结算的情况。医保电子凭证使用率达98%，除特殊群体（如老年人、残障人士）外，基本实现“扫码即结”，杜绝冒名使用他人医保凭证现象。通过系统拦截功能，对同一参保人单日购药次数、单次购药金额进行限制，全年无单日3次以上购药记录，单次购药金额超500元的情况均留存参保人签字确认的购药清单。

（二）医保目录管理

建立医保药品目录动态维护机制，指定专人每月核对国家及地方医保药品目录调整情况，2024年共更新医保药品信息176条，其中新增药品89种，调出药品27种，均在系统中同步更新，并对货架标签进行核对修正。所有医保药品均标注“医保”标识，非医保药品标注“自费”，确保参保人购药时清晰知晓费用性质。经核查，库存药品与医保目录匹配率100%，未发现目录外药品违规纳入医保结算问题。

（三）处方审核与留存

严格执行“购药必核方”要求，配备2名执业药师负责处方审核，审核内容包括参保人信息、药品名称、剂量、用法、配伍禁忌及医保限定支付条件等。全年共审核处方1.8万张，其中电子处方占比65%，纸质处方占比35%，所有处方均通过医保系统上传备案，并按要求留存5年。针对部分慢性病患者长期用药需求，建立“长处方”管理制度，对诊断明确、病情稳定的患者，经执业药师评估后，允许开具不超过12周用量的处方，相关记录均单独归档备查。自查中抽取300张处方复核，未发现超量开药、无适应症用药等问题，但发现2例电子处方与实际购药时间间隔超过72小时的情况（因系统传输延迟导致），已联系软件服务商优化数据同步功能，目前问题已解决。

（四）参保人权益保障

在门店显著位置公示医保服务项目、药品价格、投诉举报电话（仅公示医保经办机构公开电话），设置医保政策咨询台，由执业药师每日轮值解答参保人疑问。全年受理医保咨询2300余人次，重点解答“门诊慢特病用药报销”“异地参保人购药结算”等问题，未发生因政策解释不清引发的投诉。针对老年参保人，提供帮绑医保电子凭证、协助查询消费记录等便民服务，全年累计帮绑260人次，满意度调查显示参保人对服务态度评价“满意”以上占比97%。

二、药品管理情况

（一）进销存全流程管控

严格执行药品购进验收制度，所有药品均从资质齐全的供应商采购，留存供应商许可证、药品合格证明文件及发票，全年共审核供应商资质32家，均符合要求。建立药品采购台账，记录药品名称、规格、数量、生产企业、购进日期、有效期等信息，与医保系统采购数据匹配率100%。销售环节实行“扫码出库”，每笔销售均通过收银系统生成电子记录，自动关联医保结算数据，确保“票、账、货、款”一致。库存管理方面，每月开展全面盘点，每季度与医保系统库存数据对账，2024年共盘点12次，账实差异率控制在0.1%以内（主要为拆零药品计数误差），均按规定做盘盈盘亏处理并留存说明。

（二）特殊药品管理

针对含麻黄碱类复方制剂、胰岛素等特殊药品，设置专柜存放，实行双人双锁管理，销售时登记购买人身份证信息，查验购药数量（含麻黄碱类复方制剂单次不超过2盒）。全年销售含麻黄碱类复方制剂320盒，均符合“非处方药不超过2盒/次”的规定，未发现超量销售或未登记信息的情况。胰岛素等冷链药品配备2台医用冷藏柜（温度范围2-8℃），安装温湿度监测系统，实时上传数据至监管平台，2024年共记录温湿度数据17.5万条，未出现温度超标记录，设备故障报警响应时间均控制在15分钟内。

（三）药品价格与质量

严格执行明码标价制度，所有药品（含医保与非医保）均标注通用名、规格、生产企业及零售价，医保药品同时标注医保支付类别（甲类/乙类）。2024年未调整主要药品价格，促销活动仅针对非医保药品，且提前3个工作日向医保部