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2025年药房医疗保障基金使用自查报告范文

为全面落实医疗保障基金使用监管要求，切实规范医保基金使用行为，我药房严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法规政策，于2025年3月至5月开展了为期3个月的医保基金使用专项自查工作。本次自查覆盖药房医保业务全流程，重点围绕药品管理、处方审核、费用结算、信息系统等关键环节，通过系统数据比对、纸质凭证核查、现场业务抽查等方式，全面梳理医保基金使用情况，现将自查情况总结如下：

一、自查工作组织与实施情况

（一）强化组织领导。成立由药房负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管为成员的专项自查小组，明确分工职责：负责人统筹协调，质量负责人牵头药品管理与合规性审查，医保专员负责处方审核与结算数据核查，财务主管负责账目与基金收支核对。制定《2025年医保基金使用自查方案》，细化自查内容、时间节点及标准，确保自查工作责任到人、有序推进。

（二）明确自查范围。覆盖2024年1月至2024年12月期间全部医保结算业务，包括药品销售、门诊慢特病用药、医保电子凭证使用等场景，涉及医保参保人结算记录32,765条，药品进销存数据58,421条，处方及购药凭证29,832份。同时延伸检查2025年1-2月部分业务，验证制度执行持续性。

（三）创新自查方法。采取“系统数据筛查+人工凭证核验+现场操作抽查”三位一体模式：一是通过医保智能监控系统提取异常数据，重点筛查超量购药、高频购药、非本人使用等预警信息；二是随机抽取10%的结算记录（3,276条），逐一核对处方、药品实物、销售记录及医保结算数据一致性；三是模拟参保人购药流程，检查药师在岗、处方审核、医保电子凭证验证等环节操作规范性，发现潜在风险点。

二、医保基金使用合规性检查结果

（一）药品管理环节。严格执行《药品经营质量管理规范》，建立药品采购、验收、储存、销售全流程管理制度。自查发现：

1.药品进销存管理：全年采购药品58个品种（其中医保目录内药品42个），入库验收记录完整率100%，库存盘点每月1次，账物相符率99.8%。存在2例差异（维生素C片、感冒灵颗粒各1盒），经核查为盘点误差，已调整系统数据并完善双人复核制度。

2.医保药品标识：医保目录内药品均单独分区存放，粘贴统一医保标识，未发现非医保药品与医保药品混放现象。

3.药品串换风险：通过比对销售记录与医保结算数据，未发现将非医保药品（如保健品、医疗器械）串换为医保药品结算的情况；高值药品（如胰岛素、降压药）销售均匹配对应处方，未出现超范围使用医保基金现象。

（二）处方审核环节。配备执业药师2名（均在岗在职），严格执行“先审方、后售药”制度。自查抽取2024年门诊慢特病处方1,200份、普通购药处方1,800份，审核情况如下：

1.处方合法性：所有处方均标注患者姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、用法、医师签名及医疗机构盖章，无空白处方或虚假处方。其中，外配处方占比65%（1,943份），均通过医保信息平台核验医师资质及处方有效性。

2.用药合理性：慢特病处方单次配药量符合“30天量”规定（高血压、糖尿病等常见病种配药天数平均28.5天），无超量配药；普通感冒、发烧等急性病处方配药天数平均3-5天，符合“7天量”要求。未发现重复开药（如同一患者15日内重复购买同一抗生素）或无指征用药（如无细菌感染证据使用抗菌药物）情况。

3.医保目录匹配：处方药品均在医保目录范围内，无目录外药品纳入医保结算；限制使用药品（如注射剂、肿瘤靶向药）均核对患者医保待遇资格，确保符合支付条件后再行结算。

（三）费用结算环节。严格执行医保支付政策，通过医保电子凭证或社会保障卡结算，杜绝现金垫支后补刷现象。自查2024年医保结算总额1,286.5万元，具体情况：

1.结算准确性：抽查300条结算记录，医保基金支付金额与药品零售价、医保报销比例（统筹支付70%、个人账户支付30%）完全一致，无多收少报或虚报费用问题。例如，患者张某购买阿卡波糖片（单价58元），医保统筹支付40.6元、个人账户支付17.4元，与系统计算结果一致。

2.个人账户使用：个人账户支出主要用于医保目录内药品（占比98%），未发现用于化妆品、生活用品等非医疗用途的情况；单次个人账户支出超过500元的交易（共12笔）均留存患者签字确认单，符合“大额消费核实”要求。

3.费用上传及时性：医保结算数据每日22:00前上传至医保信息平台，上传及时率100%；未上传数据均为当日22:00后发生的业务（共87笔），于次日9:00前补传，无数据积压或篡改风险。

（四）信息系统管理环节。使用医保部门指定的信息系统（XX医保智能管理系统V3.0），与药房内部管理系统（XX医药管理系统）数据实时对接。自查发现：