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2025年院感自查问题及整改措施记录,院感自查报告及整改措施

2025年第一季度医院感染管理自查工作于3月15日至3月20日开展，由院感管理科牵头，联合护理部、设备科、后勤保障部及临床科室院感监控小组组成专项检查组，覆盖全院32个临床科室、8个医技科室及门急诊区域。检查采取现场查看、查阅记录、人员访谈、随机抽查等方式，重点围绕感染防控核心制度落实、环境与物体表面消毒、手卫生执行、消毒灭菌管理、医疗废物处置、重点部门（ICU、手术室、产房、血液透析室等）防控措施及培训考核等7个维度展开，共发现问题4大类18项，现将具体问题及整改措施记录如下：

一、感染防控核心制度执行与落实问题

具体问题表现：

1.部分科室《医院感染监测制度》落实不到位。呼吸内科、儿科门诊连续2个月未上报医院感染病例监测表，经核查，2例肺炎患者住院超过48小时出现发热，临床医生未及时识别为医院感染病例；新生儿科未按要求对暖箱使用后终末消毒效果进行登记，仅记录“已消毒”，无具体消毒时间、执行人及效果评价。

2.多重耐药菌（MDRO）防控措施存在漏洞。ICU有1例耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染患者，床旁未规范设置“接触隔离”标识；感染科1名护士为MDRO患者进行静脉穿刺后，未更换手套直接接触其他患者床栏；微生物实验室与临床科室间MDRO预警信息传递延迟，3例阳性结果从报告到临床接收超过4小时。

3.手术部位感染（SSI）防控环节薄弱。骨科2台Ⅰ类切口手术患者术前备皮采用刀片刮毛（规范要求使用剪毛或不剃毛）；手术室3月份4台剖宫产手术未在切皮前30分钟内输注预防用抗菌药物，其中1例延迟至术后1小时才给药；术后3天内外科医生对12例手术患者的换药操作中，5次未严格执行无菌技术（如持镊手法错误、无菌包开启后超过24小时仍使用）。

整改措施：

1.完善医院感染监测闭环管理：

-院感科修订《医院感染病例监测与报告流程》，明确临床医生为第一责任人，要求住院患者入院48小时后出现感染症状需2小时内通过电子病历系统填报监测表，未及时上报者纳入科室质控扣分（每例扣0.5分）。

-新生儿科即日起使用“暖箱消毒登记本”，内容包括消毒日期、时间、方法（含氯消毒液浓度、作用时间）、执行人及效果确认（由责任护士与值班医生双签字），院感科每周抽查1次登记情况。

2.强化MDRO全流程防控：

-护理部联合院感科对全院护理人员开展“接触隔离技术”专项培训（4月10日前完成），培训后考核不合格者暂停独立操作；ICU、感染科等重点科室床旁隔离标识统一更换为荧光醒目标识，由护士长每日晨间查房时检查。

-信息科优化LIS系统，微生物实验室报告MDRO阳性结果时自动触发临床科室医生站、护士站弹窗预警，设置30分钟未处理自动推送至科室主任及院感科（4月20日前完成系统调试）。

3.规范SSI防控操作：

-医务科联合院感科修订《围手术期抗菌药物预防使用指南》，明确Ⅰ类切口手术备皮仅允许使用剪毛器或不剃毛，违规操作纳入手术安全核查扣分（每例扣1分）；手术室与麻醉科、外科建立“术前用药提醒”机制，巡回护士在切皮前30分钟核对抗菌药物输注情况，未完成者暂停手术（紧急情况除外）。

-外科总护士长牵头开展“无菌技术操作”强化训练，每周二、四下午组织外科系统护士进行换药、铺无菌巾等操作考核，连续2次不合格者调整至非无菌操作岗位（4月起执行）。

二、环境与物体表面消毒管理问题

具体问题表现：

1.高频接触物体表面消毒不彻底。门诊输液室座椅扶手、呼叫按钮、治疗车把手等部位采样10份，其中3份菌落总数超过10CFU/cm2（规范要求≤5CFU/cm2）；急诊留观区床头柜表面有明显污渍，棉签擦拭可见黄色痕迹，未达到“清洁-消毒”双流程要求。

2.空气消毒效果不达标。儿科门诊候诊区紫外线灯使用超过1000小时未更换（规范建议≤1000小时），现场检测紫外线强度为60μW/cm2（标准≥70μW/cm2）；血液透析室治疗区3台动态空气消毒机滤网未定期清洗，其中1台出风口检测到真菌孢子（15CFU/皿），超出允许范围（≤4CFU/皿）。

3.诊疗环境清洁流程不规范。产科病房晨间护理时，护士使用同一块抹布依次擦拭病床围栏、床头柜、窗台，未按“清洁区→污染区”顺序分区使用；供应室去污区地面有明显血渍，清洁工具（拖把）与清洁区拖把混放于同一储物间。

整改措施：

1.细化物体表面消毒标准：

-后勤保障部采购ATP生物荧光检测仪（4月25日前到位），院感科每日随机抽取5个科室，对高频接触物体表面进行ATP检测（≤100RLU为合格），结果当日反馈科室并公示。

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