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2025年医疗乱象专项整治自查报告

为贯彻落实国家卫生健康委等7部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）要求，我院高度重视、迅速行动，以“严排查、深整改、建机制”为目标，围绕医疗质量安全、收费管理规范、药械使用合规、互联网医疗秩序、行业作风建设五大重点领域，全面开展自查自纠工作。现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、质控科、财务科、药学部、信息中心、纪检监察室等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调组、业务督查组、数据核查组、纪律监督组4个专项工作组，明确各组职责分工与时间节点（3月启动部署、4-5月全面排查、6月集中整改、7月总结巩固）。领导小组每周召开专题会议，听取工作进展，研究解决难点问题，确保整治工作责任到人、推进有序。

（二）细化排查方案。对照国家整治重点，结合医院实际制定《2025年医疗乱象专项整治自查工作方案》，梳理出5大类23项排查要点（如医疗质量方面涵盖18项核心制度落实、3类高风险操作规范；收费管理方面包括20项常见违规收费行为清单），编制《自查问题台账模板》，明确“问题描述-责任科室-整改措施-完成时限”四要素，确保排查有标准、整改可追踪。

（三）开展全员动员。通过院周会、科室会、线上培训平台三级联动，组织全体职工学习《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规文件2轮次，覆盖临床、医技、行政后勤等800余名职工；开展“医疗乱象典型案例警示会”3场，剖析近3年全国通报的12起典型案例（如过度诊疗、虚假宣传、医保诈骗等），强化“红线”意识；针对重点岗位（收费员、药剂师、临床医生）开展专项培训4场，累计培训260人次，确保政策要求入脑入心。

二、重点领域排查情况

（一）医疗质量安全专项排查

围绕18项医疗质量安全核心制度落实情况，通过“病历抽查+现场督查+系统数据比对”方式开展全面排查：

1.门急诊管理：抽查2025年1-4月门诊病历320份、急诊留观病历150份，发现问题12项，主要包括：3例门诊超量开药未标注理由（涉及高血压、糖尿病等慢性病）、2例急诊会诊记录未在规定时间内完成（均因会诊科室医师临时外出）、1例门急诊危急值报告流程延迟（检验科室与临床科室信息传递不畅）。

2.住院管理：抽取外科、内科、妇产科等8个科室住院病历400份，重点核查三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等环节。发现问题17项，其中：5例围手术期评估记录不完整（未包含麻醉风险评估）、3例多学科会诊（MDT）未及时记录会诊意见、2例死亡病例讨论未在72小时内完成（因家属拒绝尸检延迟）、1例分级护理执行不到位（一级护理患者未按要求每小时巡视）。

3.手术与麻醉安全：调取2025年1-4月手术记录280份、麻醉记录160份，结合手术室监控录像回放，发现问题9项：2例手术患者身份核查仅核对姓名未核对病历号、1例手术器械清点记录与实际不符（因器械护士交接疏漏）、3例麻醉前评估未涵盖患者近期用药史（如长期服用抗凝药物）、1例术后复苏期监护记录不连续（监护仪故障未及时更换）。

4.急救与院感管理：现场检查急诊科、ICU、手术室等重点科室急救设备（除颤仪、呼吸机、急救药品）32台次，发现2台除颤仪电池电量不足（未按每日检测制度执行）、1台呼吸机过滤器未定期更换（维护记录缺失）；抽查院感防控措施落实情况，发现3个科室手卫生依从性不足（护士站快速手消液配备不足）、1个科室医疗废物分类错误（将感染性废物混入病理性废物）。

（二）收费管理规范专项排查

联合财务科、医保科、审计科，通过“收费项目核对+医保编码匹配+患者费用清单抽查”方式，对2024年1月至2025年4月收费数据开展全量分析：

1.收费项目合规性：调取HIS系统收费数据32万条，与《全国医疗服务价格项目规范（2025版）》比对，发现问题项目7项：其中“静脉穿刺”与“静脉置管”重复计费12例（涉及儿科、急诊科）、“CT平扫”超标准加收“图像后处理费”8例（放射科）、“Ⅰ级护理”与“特殊疾病护理”叠加收费5例（ICU）。

2.医保基金使用：核查医保结算数据1.8万条，发现问题4类：3例将“普通病房”按“特需病房”申报医保（因收费系统未及时更新病房类型）、2例将“外购药品”费用纳入医保报销（患者自行购买未备案）、1例虚构“中医理疗”项目套取医保基金（某康复科医师为完成绩效虚报）。

3.患者知情告知：抽查门诊、住院患者费用清单500份，电话回访患者120人次，发现问题6项：4例检查项目未提前告知费用（如PET-CT检查）、2例高值耗材（心脏支架）未签署知情同意书（因患者紧急手术家属未到场