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2025年医疗乱象专项整治工作个人自查报告

2025年医疗乱象专项整治工作开展以来，我严格对照国家卫生健康委等七部门联合印发的《2025年医疗乱象专项整治行动方案》要求，结合所在医疗机构的具体部署，围绕“不合理检查、不合理用药、不合理收费、虚假宣传、医保基金违规使用”等重点领域，对2023年1月至2025年6月期间的诊疗行为、收费管理、医保结算等环节开展了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查以“问题导向、全面覆盖、精准整改”为原则，覆盖门诊诊疗、住院管理、检查检验、药品使用、收费管理、医保结算六大核心环节，重点聚焦高值耗材使用、抗菌药物应用、大型设备检查阳性率、单病种费用波动、医保目录外费用占比等关键指标。具体采取以下方法：一是病历全量抽查，抽取2023年1月至2025年6月期间出院病历1200份（其中三级以上手术病历200份、抗菌药物使用病历300份、医保结算病历500份），逐份核查诊断与检查、用药的匹配性；二是处方专项点评，调取门诊处方2000张（含急诊处方300张、慢性病处方500张），重点分析超说明书用药、联合用药合理性及医保限制类药品使用情况；三是收费台账交叉核对，随机抽取3个月份的收费明细（涉及门诊5000条、住院3000条），比对收费项目与实际诊疗行为的一致性；四是患者回访验证，通过电话回访300名出院患者（其中医保患者占比70%），核实是否存在诱导消费、重复收费等问题；五是信息系统数据挖掘，利用医院HIS系统提取检查检验项目次均费用、药品占比、医保目录外费用占比等20项指标，与同级别医院均值、本院历史数据进行横向、纵向对比分析。

二、自查发现的主要问题

通过多维度、多方法核查，共梳理出5大类17项具体问题，主要集中在诊疗规范性、收费合理性及医保基金使用合规性方面。

（一）不合理检查问题突出，部分项目指征把控不严

1.重复检查现象偶发：在抽查的500份医保住院病历中，发现12例患者在入院72小时内重复进行相同项目检查且无明确指征。例如，2024年8月收治的65岁冠心病患者张某，入院时已完成心脏超声检查（结果未见明显异常），住院第3天无胸闷、胸痛等症状变化情况下，主管医师再次申请心脏超声检查，增加患者负担约320元。

2.非必要检查项目增多：2024年度全院CT检查阳性率为68.2%，较2023年（72.5%）下降4.3个百分点，低于同级别医院平均水平（70%）。进一步分析发现，呼吸科门诊对普通感冒患者开具胸部CT的比例由2023年的15%上升至2024年的22%，其中约30%患者仅有鼻塞、流涕症状，无发热、咳嗽等肺部感染表现。

3.检查项目组合不合理：部分医师为规避漏诊风险，习惯开具“套餐式”检查。如消化科门诊对腹痛患者，不论症状轻重，均常规开具腹部超声+CT+血常规+淀粉酶组合，2024年该组合平均费用达850元，较2023年（620元）增长37%，其中约15%患者最终仅需腹部超声即可明确诊断。

（二）用药合理性待提升，部分环节存在超范围使用

1.抗菌药物使用强度偏高：2024年全院住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）为48.6，虽低于国家控制标准（50），但较2023年（45.2）上升3.4。抽查300份抗菌药物使用病历，发现18例存在无指征预防用药：如骨科Ⅰ类切口手术患者（共8例）术后常规使用头孢呋辛3天，而《抗菌药物临床应用指导原则》规定预防用药时间不应超过24小时；儿科上呼吸道感染患者（共10例）无细菌感染证据（血常规、C反应蛋白均正常）情况下使用阿奇霉素，占比达12%。

2.慢性病用药调整不规范：在500份高血压、糖尿病门诊处方中，发现23例存在未按指南调整剂量或疗程的情况。例如，72岁高血压患者李某（长期服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右），2024年11月就诊时医师未评估血压控制情况，直接将剂量增至10mgqd，导致患者出现头晕、低血压（105/65mmHg）；2型糖尿病患者王某（HbA1c6.5%，达标），2025年3月处方中新增格列美脲，存在过度强化治疗风险。

3.医保限制类药品使用审核不严：抽查200份使用医保限制类药品（如肿瘤靶向药、生物制剂）的病历，发现5例未按规定完善相关检查或评估。例如，类风湿关节炎患者陈某使用注射用英夫利西单抗（限中重度活动期类风湿关节炎且传统DMARDs治疗3-6个月无效），病历中仅记录“关节疼痛”，未提供ESR、CRP等炎症指标及3个月以上传统药物治疗无效的证据。

（三）收费管理存在漏洞，部分项目存在拆分或重复

1.分解收费问题：在核对2024年10月住院收费明细时，发现某骨科患者行“腰椎间盘突出髓核摘除术”，医嘱中“局部浸润麻醉”（