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2025年医疗机构关于医保自查整改报告

为全面落实国家及地方医保基金监管政策要求，切实规范医疗服务行为，保障医保基金安全，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的医保专项自查整改工作。本次自查以“全流程覆盖、全环节穿透、全问题溯源”为原则，重点围绕医保政策执行、收费管理、病历质量、药品耗材使用、信息系统管理等核心环节展开，通过“科室自查-职能部门核查-院级领导小组抽查”三级联动机制，结合智能审核系统数据筛查与人工现场核查，共梳理问题12类57项，涉及医保基金金额182.6万元。现将自查整改情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

（一）组织架构与责任分工。成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医保科、医务科、财务科、药学部、信息中心、护理部等部门负责人为成员的医保自查整改领导小组，下设综合协调组、数据核查组、现场检查组、整改督导组4个专项工作组。制定《2025年度医保专项自查整改工作方案》，明确“科室主体责任、部门监管责任、院级领导责任”三级责任体系，将自查任务分解至32个临床科室、11个医技科室及5个职能部门，签订《医保基金使用安全责任书》98份。

（二）自查范围与方法。覆盖2023年1月至2024年12月期间所有医保结算数据，抽取门急诊处方12.8万张、住院病历8200份（其中医保病历占比76%）、药品耗材出入库记录6.3万条、收费票据15.4万张。采用“智能系统初筛+人工复核验证+现场调取资料”相结合的方法：一是通过医院医保智能审核系统，对超量开药、超限值检查、项目串换等18类高风险行为进行数据建模分析，锁定可疑数据1.2万条；二是组织临床专家、医保专员、财务人员组成联合检查组，对可疑数据逐一核查，重点核对病历记录与收费项目的匹配性、检查检验结果与临床诊断的关联性、药品使用与适应症的一致性；三是延伸检查药品耗材仓库、收费窗口、护士站等关键节点，调取监控录像420小时，核查退费记录312笔，确保问题无遗漏。

（三）数据支撑与外部协作。与市医保局智能监控平台对接，获取医保基金监管大数据分析报告，重点关注我院在全市同级医院中的异常指标，如次均费用增长率（12.3%vs全市均值8.7%）、药占比（28.6%vs控制目标25%）、CT检查阳性率（58%vs行业标准65%）等。邀请医保经办机构专家开展专题培训3场，覆盖医务人员1200人次，组织内部病例讨论46次，明确“合理检查、合理治疗、合理用药”的具体标准。

二、自查发现的主要问题

（一）医保政策执行偏差。一是医保目录匹配不准确，12例使用“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（限中、重度感染）的患者，病历中未记录感染指标（如白细胞计数、C反应蛋白）或感染严重程度描述，涉及金额2.8万元；二是医保身份核验不严格，3例门诊患者使用他人医保电子凭证结算，经核查为家属代取常规慢性病用药（降压药、降糖药），虽无恶意骗保行为，但违反“人证卡一致”要求；三是异地就医备案管理疏漏，5例异地住院患者未在入院后24小时内完成备案，导致医保结算比例降低，引发患者投诉2起。

（二）收费管理不规范。一是重复收费，18例住院患者同时收取“特级护理”（含基础生命体征监测）与“心电监测”费用，涉及金额1.6万元；二是超标准收费，32例患者收取“静脉注射”费用时，未按规定区分“普通静脉注射”（20元）与“静脉推注”（30元），统一按30元收取，多收金额4.2万元；三是分解收费，将“胃镜检查”（含活检）分解为“胃镜检查”+“活检术”分别收费，涉及11例，多收金额0.9万元；四是无依据收费，5例未进行“营养风险筛查”的患者被收取该项目费用，涉及金额0.3万元。

（三）病历质量与诊疗合理性问题。一是病历书写不规范，抽查的8200份医保病历中，12%存在“诊断依据不充分”（如高血压患者未记录血压测量值）、“治疗方案无分析”（如抗生素使用未说明选择理由）、“出院带药超量”（1例糖尿病患者带药60天，超出规定30天上限）等问题；二是检查检验过度，15%的住院患者存在“非必要检查”，如普通上呼吸道感染患者进行胸部CT检查（阳性率仅32%），涉及检查费用12.7万元；三是用药合理性不足，10%的处方存在“无适应症用药”（如感冒患者使用抗菌药物）、“超说明书用药未备案”（如某中药注射剂用于非说明书适应症），涉及药品费用8.6万元。

（四）药品耗材管理漏洞。一是高值耗材“零库存”管理执行不到位，3例骨科手术使用的人工髋关节未在使用前扫码上传医保系统，导致耗材编码与实际使用型号不符，涉及金额18.3万元；二是药品盘存差异，经盘点发现5种常用药品（如胰岛素、降压药）账实不符，盘亏数量120支/盒，初步判断为收费未出库、患者退药未及时录入系统等原因；三是中药饮片管理不规范，2个中医科室存在“按味数收费”替代“按实际重量收费”