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2025年医疗机构管理工作自查报告范文

2025年，我院严格按照《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等法规要求，以“强基础、补短板、提质量、保安全”为目标，全面开展管理工作自查。现将自查情况报告如下：

一、医疗质量与安全管理

（一）核心制度落实情况。成立医疗质量与安全管理委员会，下设12个专业质控小组，每月召开专题会议分析质量指标。2025年1-10月，通过信息系统自动抓取与人工抽查结合方式，对首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论等18项核心制度执行情况开展检查23次，覆盖临床科室37个、门急诊及医技科室12个。抽查住院病历820份，甲级病历率98.5%（较2024年同期提升0.8个百分点），其中手术安全核查率100%，麻醉术前访视率99.8%，危急值处置及时率99.6%（目标值≥99%）。存在问题：2份病历存在上级医师查房记录时间滞后（已对主管医师及上级医师进行约谈，修订电子病历系统时间校验规则，未及时签字无法提交）；3例多学科会诊（MDT）记录内容不完整（已组织MDT秘书专项培训，新增系统必填项提醒功能）。

（二）手术分级管理。严格执行《手术分级目录（2025年版）》，通过电子病历系统设置手术权限分级审批流程，2025年开展手术5872例，其中四级手术占比21.3%（较2024年提升2.1%），无超权限手术发生。重点监控高风险手术（如心外科搭桥术、神经外科肿瘤切除术），落实“手术安全三方核查”，核查内容涵盖患者身份、手术部位、植入物信息等12项，核查记录完整率100%。针对2例急诊手术未提前完成麻醉评估的问题（均为外伤患者），修订急诊手术评估流程，要求接诊医师与麻醉医师同步到场，通过移动终端实时上传评估信息，确保术前评估与手术准备并行。

（三）危急重症管理。ICU、急诊科、CCU等重点科室配备专职质控员，每日核查抢救设备（除颤仪、呼吸机等）性能及药品有效期，2025年1-10月设备完好率100%，急救药品无过期现象。开展急危重症抢救演练12次（包括心跳骤停、大咯血、过敏性休克等场景），平均抢救响应时间缩短至2分15秒（2024年为2分40秒）。通过“危急值-接收-处置-反馈”全流程信息化追踪，2025年共处理危急值1376例，处置记录完整率100%，其中1例因检验系统故障导致危急值延迟推送（已联系厂商升级系统，增加短信+电话双提醒功能）。

二、药事与合理用药管理

（一）药品供应与管理。药库、药房严格执行“双人双锁”“批号管理”制度，2025年采购药品1237种（基药占比38.6%），入库验收合格率100%，近效期药品预警处理率100%（设置3个月近效期自动提醒，通过院内调配、联系供应商退换等方式处理）。特殊药品管理方面，麻醉药品、第一类精神药品实行“五专管理”，2025年1-10月使用哌替啶、芬太尼等药品472支，出入库登记与处方联核对一致率100%，未发生流弊事件。

（二）合理用药监管。依托医院合理用药管理系统（RDPAC），对处方、医嘱进行实时审核，2025年1-10月审核门诊处方18.6万张、住院医嘱4.2万条，平均处方合格率98.9%（目标值≥98%）。重点监控抗菌药物、肿瘤靶向药、中药注射剂使用情况：抗菌药物使用强度（DDDs）为28.7（目标值≤40），I类切口手术预防用抗菌药物比例18.3%（目标值≤30%）；肿瘤靶向药基因检测前置率100%（要求使用前必须完成相关基因检测）；中药注射剂单独开具比例92.1%（较2024年提升5.2%）。存在问题：5例门诊处方存在溶媒选择不当（如头孢曲松用葡萄糖注射液溶解），已对开具医师进行处方点评约谈，在系统中增加溶媒适配性提示；3例住院患者出现重复用药（如同时使用两种质子泵抑制剂），通过药师参与临床查房（每日2次）及时发现并调整方案。

（三）临床药学服务。临床药师团队由12名专职药师组成（其中副主任药师3名），2025年参与查房2300次，提出用药建议187条（采纳率96.8%）；开展治疗药物监测（TDM）420例（涉及万古霉素、环孢素等12种药物），调整给药方案后达标率从78%提升至92%；举办医护药联合用药培训8场，覆盖600余人次，考核通过率98%。

三、医院感染防控管理

（一）重点部门管理。对ICU、手术室、消毒供应中心、血液透析室等11个重点部门开展季度专项检查，2025年1-10月空气、物表、医务人员手卫生等环境卫生学监测237次，合格率100%（2024年同期为99.2%）。手术室落实“三通道”管理（患者、医护、污物），连台手术间空气消毒采用过氧化氢雾化消毒（替代传统紫外线照射），消毒后菌落数≤5CFU/皿（标准≤4CFU/皿），通过增加消毒时间至40分钟（原为30分钟），10月监测结果已达标。

（二）消毒灭菌与医疗废物管