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2025年医疗机构规范管理自查报告

一、管理体系与制度执行情况

2025年，本院严格落实《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法规要求，以“标准化、精细化、闭环化”为管理目标，全面梳理管理体系漏洞，重点强化制度执行的刚性约束。

（一）组织架构与责任落实

本院设立由院长牵头的规范管理领导小组，下设医疗质量、药事管理、院感防控、设备安全、信息化建设5个专项工作组，明确“组长—科室负责人—岗位责任人”三级责任体系。2025年3月，完成《医院管理制度汇编（2025版）》修订，新增“危急值全流程追踪”“高风险操作双人核查”等12项制度，删除与现行法规冲突的4项旧规。通过OA系统、每月院周会、科室晨交班三级宣贯，确保制度知晓率达100%。同时，建立“院级督查—科室自查—第三方抽查”三级考核机制，2025年累计开展院级督查28次，发现问题137项，均通过PDCA循环完成整改，整改完成率100%；委托省卫生健康评估中心开展第三方抽查2次，反馈问题21项，已全部整改并提交整改报告。

（二）依法执业与资质管理

严格执行医疗机构及人员资质动态管理。本院《医疗机构执业许可证》校验合格，诊疗科目与登记一致；1267名卫生技术人员均持有效执业证书上岗，其中医师多点执业备案率100%，护士延续注册及时率100%。2025年重点排查“超范围执业”风险，对皮肤科新增的“医疗美容主诊”项目，严格按《医疗美容服务管理办法》完成备案；对3名退休返聘医师的执业范围进行重新核准，确保与实际执业内容一致。此外，建立“资质预警系统”，通过信息化手段对医师定期考核、护士继续教育学分、大型设备操作人员上岗证等12类资质到期时间自动提醒，2025年未发生因资质过期导致的违规事件。

（三）财务与收费规范

严格执行《医疗服务价格项目规范（2025）》，在门诊大厅、住院部公示栏及医院官网公开全部医疗服务价格、药品及耗材价格，设置电子查询终端12台，方便患者核对。2025年开展收费专项检查4次，重点核查“分解收费”“重复收费”“超标准收费”问题。通过信息系统提取2025年1-11月收费数据320万条，经第三方审计机构核查，未发现违规收费行为；对1例因系统故障导致的“多收CT增强扫描费”事件，及时退还患者费用并对收费员进行培训，同步升级系统校验功能，新增“项目关联性”“频次限制”等逻辑校验规则。

二、医疗质量安全管理

以“零差错、零事故”为目标，聚焦核心制度落实，通过“流程再造—质控监测—持续改进”闭环管理，全面提升医疗质量。

（一）门诊与急诊质量

优化门诊“一站式”服务流程，推行“分时段预约+智能分诊”模式，2025年门诊预约率达82%，患者平均候诊时间缩短至28分钟（2024年为41分钟）。严格落实首诊负责制，通过电子病历系统设置“首诊医师责任标识”，对未完成首诊记录或推诿患者的行为自动预警，2025年累计预警17例，均经质控部门核查并整改。急诊方面，强化“急诊-抢救-住院”绿色通道管理，制定《急诊危重症患者救治流程（2025版）》，明确“3分钟接诊、10分钟完成初始评估、30分钟内决定是否收住院”的时间节点。2025年急诊抢救成功率98.2%，较2024年提升0.8个百分点；危重症患者从急诊到病房的平均转运时间缩短至18分钟（2024年为25分钟）。

（二）住院与手术管理

严格执行三级查房制度，通过电子病历系统自动抓取查房记录，对主治及以上医师未按频次查房的行为进行预警。2025年1-11月，三级查房完成率99.3%，较2024年提升1.1个百分点；疑难病例讨论、死亡病例讨论覆盖率100%，讨论记录完整率98.6%（2024年为95.2%）。手术管理方面，落实《手术分级管理办法》，修订手术分级目录，将4类手术占比从2024年的28%提升至32%；建立“手术安全核查电子清单”，在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三个环节强制核查，2025年核查完成率100%，未发生手术患者、部位、术式错误事件。针对高风险手术（如心脏搭桥、神经外科肿瘤切除），实行“多学科术前评估+麻醉风险预评估”双评估制度，2025年高风险手术并发症发生率较2024年下降1.3个百分点。

（三）病历质量与数据管理

以“电子病历系统功能应用水平分级评价（5级）”创建为契机，全面提升病历质量。2025年修订《病历书写规范（2025版）》，细化门急诊病历、住院病历、手术记录等12类病历的书写要求；通过电子病历质控系统设置236条质控规则（如“手术记录24小时内完成”“辅助检查结果48小时内分析”），对不合格病历自动拦截并推送至科室质控员。2025年1-11月，病历归档及时率99.7%（2024年为97.8%），甲级病历率98.6%（20