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2025年有关医疗废物处置自查报告

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，切实加强医疗废物全流程规范管理，有效防控环境风险与交叉感染，我院于2025年9月至10月开展了医疗废物处置专项自查工作。本次自查覆盖分类收集、暂存转运、制度执行、人员培训等全环节，通过现场核查、资料调阅、人员访谈等方式，系统梳理管理现状，现将自查情况报告如下：

一、基本管理概况

我院为二级综合医院，编制床位300张，2025年1-10月门急诊量约28.6万人次，住院患者1.2万人次。同期医疗废物累计产生量32.6吨（日均约108.7公斤），较2024年同期增长8%（主要因门诊量增加12%）。医疗废物分类占比为：感染性废物92%（29.99吨）、病理性废物4%（1.3吨）、损伤性废物3%（0.98吨）、药物性废物0.5%（0.16吨）、化学性废物0.5%（0.17吨），符合《医疗废物分类目录（2021年版）》总体比例。所有医疗废物均委托具备资质的市医疗废物集中处置中心规范处置，2025年1-10月转移联单完整率100%，无非法转移、丢弃或自行处置情况。

二、管理体系运行情况

（一）制度建设与责任落实

我院已建立《医疗废物分类收集制度》《暂存点管理制度》《转运交接制度》《应急处置预案》等12项专项制度，明确院感科为统筹管理部门，后勤科负责暂存转运，各临床科室护士长为本科室第一责任人。2025年3月修订《医疗废物管理责任清单》，将分类准确率、交接记录完整性等6项指标纳入科室月度质量考核（占比3%），考核结果与绩效挂钩。院级管理小组由分管副院长任组长，院感科、后勤科、护理部负责人为成员，2025年已召开6次专题会议，研究解决分类不规范、暂存点通风不足等问题4项。

（二）人员培训与考核

2025年累计开展医疗废物管理培训6次（其中院级集中培训2次、科室级培训4次），覆盖医护人员、保洁员、后勤转运人员等280人次（含新入职人员32人）。培训内容包括分类标准（重点强化病理性废物与感染性废物区分）、包装物使用规范（如损伤性废物必须使用硬塑利器盒）、交接记录填写要求（需注明来源科室、重量、时间）及职业防护（需穿戴手套、口罩、防水围裙）等。培训后组织闭卷考核，平均得分92分，2名考核未达标人员（均为新入职保洁员）已进行补考并通过。现场访谈10名医护人员、5名保洁员，均能准确描述本岗位操作流程，职业防护用品配备率100%。

三、分类收集环节核查

（一）分类执行情况

通过抽查2025年1-10月各科室医疗废物产生点（共30个采样点，覆盖门诊、住院、手术室、检验科等），重点检查分类准确性、包装物合规性及标签完整性：

1.分类准确性：95%的采样点符合要求，主要问题集中在门诊注射室（2次）和急诊科（1次），表现为将使用过的输液贴（属于感染性废物）误投入生活垃圾袋，经现场纠正并对相关人员进行提醒教育后未再发生。

2.包装物与容器：感染性废物全部使用黄色医疗废物专用袋（厚度≥0.035mm），袋口采用“鹅颈结”式封口；损伤性废物使用硬塑利器盒（容积3L，标注“损伤性废物”及警示标识），装满3/4时及时封口，未发现利器盒重复使用或超量装载情况；病理性废物使用双层黄色袋包装，手术切除组织单独密封后标注患者信息，符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》。

3.标签填写：98%的医疗废物袋/盒张贴规范标签（含产生科室、日期、类别、重量），2例标签漏填重量（均为科室临时加班时疏忽），已要求责任人补填并纳入当月考核。

（二）收集频次与记录

各科室医疗废物收集频次为：门诊科室每日2次（10:00、16:00），住院科室每日3次（8:00、14:00、18:00），手术室、ICU等重点科室根据实际产生量随时收集，避免长时间存放。2025年1-10月收集记录完整率100%，记录内容包括收集时间、科室、废物类别、重量（精确到0.1kg）及收集人员签字，未发现漏记或涂改现象。

四、暂存转运环节核查

（一）暂存点管理

我院医疗废物暂存点位于后勤楼一层，面积20㎡（满足《医疗废物集中处置技术规范》中“每床0.5㎡”要求），独立封闭，与其他区域物理隔离。现场核查发现：

-设施配置：地面为防渗漏环氧树脂材料（2024年11月改造），墙面贴1.5米高耐腐瓷砖，顶部安装紫外线消毒灯（2盏，功率30W）及机械通风装置（换气次数≥8次/小时），门口设置挡鼠板（高度0.5米），配备专用清洗消毒工具（含2000mg/L含氯消毒液）及消防器材（2具灭火器，有效期至2026年3月）。

-环境清洁：暂存点每日转运后进行地面消毒（消毒液作用30分钟），墙面每周擦拭1次，2025年1-10月消毒记录完整