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2025年原发性肝癌诊疗指南

原发性肝癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在消化系统肿瘤中位居前列。近年来，随着基础研究的深入、诊断技术的革新及治疗手段的多元化发展，原发性肝癌的诊疗模式已从单一局部治疗逐步向多学科协作、个体化精准治疗转变。结合最新循证医学证据及临床实践需求，现对2025年原发性肝癌诊疗规范进行系统阐述。

一、流行病学与高危因素

全球癌症统计数据显示，原发性肝癌年新发病例约90万，死亡病例约83万，其中肝细胞癌（HCC）占比超过85%，胆管细胞癌（ICC）及混合细胞癌占剩余比例。我国作为肝癌高发区，病例数约占全球50%，主要与乙型肝炎病毒（HBV）感染密切相关（占70%-80%），丙型肝炎病毒（HCV）感染（约10%）、酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及代谢综合征相关肝癌的比例呈逐年上升趋势。其他高危因素包括肝硬化（无论病因）、黄曲霉毒素暴露、遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

二、临床表现与诊断标准

（一）临床表现

早期肝癌多无特异性症状，部分患者可表现为乏力、食欲减退、右上腹隐痛等非典型症状。中晚期患者可出现肝区持续性胀痛或钝痛（肿瘤牵拉肝包膜所致）、腹胀（腹水或肿瘤占位）、体重进行性下降、黄疸（肿瘤压迫胆管或肝功能衰竭）、发热（肿瘤坏死或合并感染）等。体征方面，可触及肿大肝脏（质地硬、表面凹凸不平）、脾大、腹水征阳性（移动性浊音），部分患者可见肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病体征。

（二）实验室检查

1.生物标志物检测：甲胎蛋白（AFP）仍是最常用的血清标志物，诊断HCC的界值为≥400μg/L（持续4周）或≥200μg/L（持续8周），但约30%HCC患者AFP阴性，需联合其他标志物。异常凝血酶原（PIVKA-II）对AFP阴性HCC的诊断价值较高，界值通常为≥40mAU/mL。AFP异质体（AFP-L3）占比≥10%提示HCC恶性程度更高。近年来，多组学标志物（如循环肿瘤DNA（ctDNA）中的TP53、CTNNB1突变，外泌体miRNA-21、miRNA-122）及蛋白组学标志物（如高尔基体蛋白73（GP73））的联合检测可提高早期诊断率，尤其对小肝癌（≤3cm）的检出效能较传统标志物提升约20%。

2.肝功能评估：需检测血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）、国际标准化比值（INR）等，结合Child-Pugh评分（A级：5-6分；B级：7-9分；C级：10-15分）及终末期肝病模型（MELD）评分评估肝功能储备，指导治疗决策。

（三）影像学检查

1.超声检查：作为初筛首选，可发现≥1cm的肝内占位，结合超声造影（CEUS）可提高定性诊断率。典型HCC在动脉期呈高增强，门脉期及延迟期呈低增强。

2.多期增强CT/MRI：为诊断金标准之一。HCC在增强CT动脉期呈明显强化（门脉或肝动脉供血），门脉期及延迟期造影剂快速廓清（“快进快出”特征）。MRI因软组织分辨率高，对≤2cm的小肝癌检出率优于CT，且可通过扩散加权成像（DWI）及肝胆期特异性对比剂（如钆塞酸二钠）进一步鉴别诊断。2025年更新的肝脏影像报告和数据系统（LI-RADSv3.0）细化了HCC的影像特征评分，将阈值直径从1cm调整为0.5cm，并纳入DWI高信号强度比（HSR）作为补充指标，提高了早期HCC的诊断准确性。

3.数字减影血管造影（DSA）：主要用于评估肝动脉供血情况及指导介入治疗，对直径≤1cm的微小肝癌检出率较低，通常不作为首选。

（四）病理学诊断

对于影像学无法确诊的结节（尤其是≤2cm），需在超声或CT引导下进行肝穿刺活检。取材应至少包含2条肿瘤组织（长度≥1.5cm），并行HE染色及免疫组化检测（HepPar-1、GPC3、CD34、CK19等）。HCC典型病理表现为梁索状排列的异型肝细胞，免疫组化HepPar-1阳性、CK19阴性；ICC则表现为腺管样结构，CK19阳性、HepPar-1阴性。分子病理学检测（如二代测序检测TP53、CTNNB1、TERT启动子突变）有助于明确分子分型，指导靶向治疗及预后评估。

三、分期系统

2025年指南推荐采用整合肿瘤学、肝功能及全身状态的多维度分期体系，主要参考中国肝癌分期（CNLC）及巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC），并结合分子特征进行细化：

-CNLCIa期：单个肿瘤≤5cm，Child-PughA/B，ECOG评分0-1分；

-CNLCIb期：单个肿瘤5cm或2-3个肿瘤≤3cm，余条件同Ia期；

-CNLCIIa期：2-3个肿瘤3cm或单个肿瘤侵犯门静脉分支/肝静脉/胆管，肝功能Child-PughA/B；

-CNLCI