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2025年院感自查整改报告

为全面落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等文件要求，切实提升医院感染防控能力，保障患者、医务人员及陪护人员安全，我院于2025年3月至5月开展了全院范围的医院感染管理自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院部、手术室、ICU、血液透析室、消毒供应中心、内镜中心、新生儿科等23个重点科室及医疗废物暂存点、污水处理站等辅助区域，通过现场检查、病历追溯、微生物采样、人员抽考、信息化系统数据调取等方式，累计发现问题47项，已完成整改42项，5项进入持续改进阶段。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查由医院感染管理委员会统筹，院感科牵头，联合医务部、护理部、设备科、后勤保障部、药学部等多部门组成专项检查组。检查前组织全体检查人员进行3次集中培训，明确《2025年医院感染防控检查要点清单》，涵盖感染防控组织管理、重点部门与环节、消毒灭菌与隔离措施、医疗废物管理、手卫生规范、抗菌药物合理使用、多重耐药菌（MDRO）防控等7大模块123项具体指标。检查过程中采用“双随机”方式（随机抽取科室、随机抽取时段），结合日常监测数据与突击检查，确保结果客观真实。

在覆盖范围上，除临床科室外，重点延伸至口腔科（种植、拔牙等有创操作）、介入导管室（血管内操作）、皮肤科（激光治疗）等易被忽视的高风险门诊，以及陪护人员休息区、电梯间、自助取药区等人员密集公共区域的环境清洁消毒情况。同时，针对2024年院感质控反馈的“内镜清洗消毒追溯不全”“医疗废物交接记录漏项”等问题开展“回头看”，验证整改长效性。

二、重点环节检查结果与问题分析

（一）感染防控核心制度落实情况

1.手卫生规范执行：通过智能手卫生监测系统（覆盖全院78个洗手池、56个速干手消毒剂点）调取3月1日-4月30日数据，全院医务人员手卫生依从率为89.6%（目标值≥90%），其中门急诊医师（85.2%）、护工（82.7%）为薄弱环节；手卫生正确率93.1%，主要问题为揉搓时间不足（＜15秒占比18.3%）、未覆盖指尖及指缝（12.8%）。

2.消毒灭菌管理：抽查200件复用医疗器械（包括手术器械、内镜、活检钳等），清洗质量合格率98.5%（2件关节处残留血渍）；灭菌效果监测方面，压力蒸汽灭菌生物监测合格率100%，低温等离子灭菌生物监测出现1例阳性（某骨科手术器械包），追溯原因为灭菌前器械干燥不彻底；20间治疗室紫外线灯强度检测，2间（儿科、老年病科）强度＜70μW/cm2（标准≥70μW/cm2）。

3.隔离措施实施：检查120份感染性疾病患者病历，隔离标识规范率95%（6份未在电子病历中标注接触隔离）；MDRO患者接触隔离措施落实率88.3%，问题集中在陪护人员未按要求佩戴手套（11例）、床单元终末消毒不彻底（7例）。

（二）重点部门感染防控

1.手术室：空气洁净度检测（百级、千级、万级手术间各10间）全部达标；手术器械包开放时间追溯显示，1间万级手术间因接台间隙不足，器械包暴露超过4小时（标准≤4小时）；手术人员无菌衣穿戴抽查30例，2例袖口反折处外露（未完全包裹内层衣物）。

2.ICU：呼吸机相关性肺炎（VAP）预防措施落实率92%，3例未严格执行床头抬高30°（因患者拒绝）；中心静脉导管（CVC）置管部位皮肤消毒范围不足（＜15cm×15cm）占比10%（5例）；环境表面（床头柜、监护仪按钮）采样20份，3份（15%）细菌菌落总数＞5CFU/cm2（标准≤5CFU/cm2）。

3.血液透析室：透析液及反渗水微生物检测合格率100%；透析管路复用记录抽查50份，4份未标注复用次数（按规范应≤5次）；患者乙肝、丙肝抗体检测漏检1例（新入患者未及时完善检查）。

4.消毒供应中心（CSSD）：器械回收-清洗-灭菌流程符合率97%，1次因运输车辆清洁不彻底导致器械污染（已追溯至具体班次）；外来器械管理中，3家外送公司未提供灭菌前清洗质量证明（按要求需随器械同步提交）。

（三）医疗废物与环境清洁

医疗废物分类收集合格率89%，问题集中在：①感染性废物与病理性废物混装（3例，产科胎盘与纱布混放）；②锐器盒装载量超过3/4（12例，急诊、外科为高发区）；③交接登记漏项（重量、交接时间未填写，占比15%）。环境清洁方面，公共区域（电梯按钮、自助机屏幕）消毒频次达标率85%（目标≥4次/日），夜间22:00-6:00仅消毒1次；新生儿暖箱内表面采样10份，1份（10%）检测出表皮葡萄球菌（非致病菌但提示清洁不到位）。

三、整改措施与落实情况

针对自查发现的问题，院感科联合相关部门制定《2025年院感问题整改清单》，明确责任部门、整改时限及评价标