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2025年医疗机构风险隐患排查工作总结

2025年，为全面贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗机构安全管理的系列部署，切实防范化解医疗服务全流程风险隐患，保障患者安全与医疗质量，我机构以“防风险、除隐患、强基础、促提升”为目标，统筹推进风险隐患排查整治工作。通过建立“全员参与、全链条覆盖、全周期管理”的排查机制，聚焦医疗质量、感染控制、设备安全、药品管理等核心领域，系统梳理风险点，精准施策抓整改，有效提升了安全管理水平。现将全年工作开展情况总结如下：

一、工作组织与推进机制

年初，机构召开专题会议研究部署风险隐患排查工作，成立由主要负责人任组长，业务分管领导、医务科、护理部、院感科、设备科、保卫科等多部门负责人为成员的专项工作组，明确“主要领导抓统筹、分管领导抓落实、责任科室抓执行”的三级责任体系。制定《2025年度风险隐患排查整治实施方案》，细化排查范围、标准、时限及整改要求，将任务分解至12个临床科室、5个医技科室及6个职能部门，确保责任到人、措施到位。

为强化全员安全意识，组织开展“安全隐患大家找”专题培训4次，覆盖医护、药剂、后勤等岗位人员1200余人次，培训内容涵盖医疗核心制度落实、院感防控要点、设备操作规范、应急处置流程等。同时，开通“安全隐患随手报”线上平台，鼓励职工通过手机端实时上报隐患，累计收到有效反馈87条，形成“人人都是排查员、个个都是监督员”的工作氛围。

二、重点领域排查与问题整改

（一）医疗质量安全风险排查

围绕18项医疗核心制度落实情况，开展多轮次、全覆盖检查。通过抽查门诊病历3200份、住院病历1800份，发现问题主要集中在三级查房记录不规范（占比21%）、疑难病例讨论记录缺失（占比13%）、手术安全核查遗漏关键项（占比9%）等方面。针对病历问题，组织病历书写规范培训6场，推行“科室自查+质控科抽查+专家点评”三级质控模式，每月公示病历质量评分，将评分结果与科室绩效挂钩；针对手术安全核查，修订《围手术期管理手册》，在手术室设置核查清单二维码，医护人员扫码即可核对关键步骤，核查完整率从91%提升至98%。

加强危急值管理，调取LIS、PACS系统数据，分析全年危急值报告4200例，发现3例因沟通延迟导致处置滞后的案例。随即优化危急值传递流程：检验/检查科室发现危急值后，系统自动向主管医生手机推送预警信息，同时电话确认接收，同步在电子病历中标记“危急值待处理”提示，确保30分钟内完成处置。整改后，危急值平均处置时长由45分钟缩短至22分钟，未再发生因沟通延迟导致的不良事件。

（二）医院感染防控风险排查

聚焦重点部门与高风险环节，对ICU、手术室、产房、血液透析室等8个重点科室开展院感专项检查24次，覆盖空气消毒、物体表面清洁、手卫生、医疗废物管理等23项指标。检查发现问题包括：3个科室紫外线灯强度不足（低于70μW/cm2）、2个治疗室物体表面菌落数超标（＞5CFU/cm2）、部分医护人员手卫生依从性仅78%（目标值≥90%）、医疗废物分类错误率12%（主要为损伤性废物混入感染性废物）。

针对问题，立即更换不合格紫外线灯32台，对治疗室进行深度清洁并加强日常监测；开展“手卫生提升月”活动，在治疗车、床头等关键位置增设速干手消液器200台，每月通过监控抽查手卫生执行情况并通报，依从性提升至92%；组织医疗废物分类培训10场，在各科室设置分类指导专员，错误率降至3%以下。同时，对院感监测系统进行升级，新增空气、物表菌落数实时预警功能，发现异常自动推送至院感科，实现“早发现、早干预”。

（三）设备与设施安全风险排查

对全院1200余台医疗设备开展安全检测，重点排查高风险设备（如呼吸机、除颤仪、血液透析机）的性能状态及维护记录。发现问题包括：5台呼吸机压力传感器校准超期、3台除颤仪电池续航不足、2台血液透析机漏血报警功能失效。针对设备管理漏洞，修订《医疗设备全生命周期管理制度》，明确“日常巡检+季度保养+年度检测”三级维护要求，为每台设备配备电子档案，记录使用、维护、故障等信息，通过物联网平台实时监测设备运行状态，异常数据自动预警。整改期间，完成设备校准32台次、部件更换15台次，设备完好率从95%提升至98.5%。

同步开展建筑与消防设施安全排查，检查消防通道28处、灭火器450具、应急灯120盏、电气线路5000余米。发现2处消防通道被杂物堵塞、15具灭火器压力不足、3处电气线路老化。立即清理消防通道杂物，更换压力不足灭火器，对老化线路进行绝缘包裹或更换，增设电气火灾监控系统，实现线路温度、电流异常实时报警。联合消防部门开展应急演练3次，覆盖医护、患者及家属800余人次，提升了全员应急处置能力。

（四）药品与耗材管理风险排查

对药库、药房及