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2025年医院集中整治整治自查自纠情况报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于开展医疗行业综合整治工作的决策部署，切实规范医疗服务行为，提升医疗质量安全，维护患者合法权益，我院严格对照《2025年医疗行业综合整治重点任务清单》《医疗机构及其工作人员廉洁从业九项准则》等文件要求，于2025年3月至6月开展了为期4个月的集中整治自查自纠专项行动。现将具体情况报告如下：

一、组织推进情况

我院高度重视此次整治工作，第一时间召开党委会专题研究部署，成立由党委书记、院长任双组长，纪委书记、分管医疗/药事/设备/财务的副院长任副组长，医务科、药学部、设备科、财务科、审计科、纪检监察室等12个职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调组、业务督查组、问题整改组3个工作专班，明确党委书记负总责、分管领导包片抓、科室负责人具体落实的三级责任体系。制定《XX医院2025年集中整治自查自纠工作方案》，细化6大类28项具体任务清单，建立每周调度、半月通报、月度考评推进机制，通过院周会、科务会、线上工作群等多渠道传导压力，确保责任到人、任务到岗、措施到位。

二、自查范围与重点内容

本次自查覆盖全院32个临床科室、8个医技科室及5个职能部门，重点围绕规范诊疗行为、强化药械管理、严守廉洁底线、提升服务质量四大核心领域展开：

（一）诊疗行为规范性

以2024年1月至2025年2月出院病历为样本，随机抽取3200份（占同期出院量的15%）进行全项核查，重点检查诊断与治疗的匹配性、检查检验的必要性、临床路径的执行率、抗菌药物分级使用等情况；调取HIS系统数据，分析门诊次均费用、住院次均费用、药占比、耗占比等核心指标的波动趋势，比对同级别医院均值；通过现场访谈、患者满意度调查（共收集有效问卷5800份），了解过度诊疗、重复检查、推诿患者等问题的实际发生情况。

（二）药械管理严谨性

对药库、药房及各科室备用药品进行全面清点，核查药品采购渠道、入库验收记录、效期管理、特殊药品（毒麻精放）保管流程；调取医院SPD系统数据，梳理2024年1月至2025年2月高值耗材、检验试剂的使用量与收费匹配情况，重点排查耗材空转一物多码等违规行为；查阅设备采购档案，检查大型医疗设备（单价50万元以上）的论证流程、招标程序、合同执行及售后维护记录。

（三）廉洁从业严肃性

通过内部审计、财务专项检查，核查2024年以来医疗设备采购、工程建设、药品耗材招标等重点领域的资金流向，重点关注围标串标虚开发票账外账等问题；开展全员廉洁谈话（覆盖1800余名职工），发放《廉洁从业自查表》，重点排查收受红包回扣、参与商业统方、违规接受企业赞助等行为；调取医院信息系统访问日志，核查医务人员对患者信息、药品耗材数据的查询频次及操作轨迹，防范数据泄露与利益输送。

（四）服务质量有效性

通过现场巡查、视频监控回放，检查门诊叫号秩序、诊室一人一诊执行情况、窗口服务态度；梳理2024年1月至2025年2月投诉台账（共217件），分析投诉集中领域（前三位为候诊时间长、收费解释不清、检查报告等待久）；抽查120份电子病历，核查医患沟通记录的完整性与规范性，重点关注手术/特殊检查知情同意书的签署质量。

三、自查发现的主要问题

经全面梳理，共排查出问题6大类42项，具体如下：

（一）诊疗行为存在不规范现象

1.部分病历存在诊断-治疗-收费不一致问题。抽查发现32份病历（占比1%）存在检查项目与诊断无直接关联情况，其中12份为胸部CT用于普通感冒患者，8份为肿瘤标志物检测用于非肿瘤高危人群；5份病历存在治疗方案超适应症使用（如某抗生素用于非指南推荐的社区获得性肺炎）。

2.临床路径执行率有待提升。抽查的5个常见病种（肺炎、阑尾炎、剖宫产等）中，3个病种的临床路径入组率低于80%（最低为65%），主要原因为部分医师对路径认知不足，存在重经验、轻规范倾向。

3.抗菌药物使用合理性需加强。2024年全院住院患者抗菌药物使用率为42%（高于三级医院平均水平38%），其中Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例为35%（超出国家要求的30%上限），主要问题为给药时机不当（术前2小时以上给药占比18%）、疗程过长（术后用药超过48小时占比22%）。

（二）药械管理存在薄弱环节

1.药品效期管理存在漏洞。药库盘点发现3批次近效期药品（距失效期6个月内）未及时预警，涉及金额12.6万元；门诊西药房2个拆零药品专柜未按规定每日清洁记录，1个冷藏药品冰箱温度监测记录缺失2天数据。

2.高值耗材使用与收费匹配度不足。SPD系统数据比对发现，骨科关节置换术用人工关节、心内科冠脉支架等5类耗材存在多领少用现象，2024年累计超领耗材17件（涉及金