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2025年严重精神障碍患者管理的工作总结范文

2025年，在上级卫生健康部门的统筹指导下，结合《严重精神障碍管理治疗工作规范（2020年版）》及年度重点工作要求，我们以“应管尽管、应治尽治、应助尽助”为目标，围绕患者发现、规范管理、治疗干预、康复支持、权益保障等核心环节，强化多部门协同联动，深化基层服务能力建设，推动严重精神障碍患者管理服务工作向精细化、规范化、人性化方向发展。全年累计管理严重精神障碍患者XX人（较2024年增长X%），规范管理率达XX%（同比提升X个百分点），规律服药率XX%（同比提升X个百分点），精神卫生知识社区知晓率XX%（同比提升X个百分点），全年未发生因管理服务不到位引发的极端事件，整体工作成效显著。现将具体工作总结如下：

一、以“精准排查”为基础，织密患者发现网络

针对严重精神障碍患者“易漏管、难发现”的痛点，我们建立“基层网格+专业筛查+部门联动”的三级排查机制，确保患者“早发现、早建档、早干预”。一是强化基层网格兜底。依托社区（村）“两委”、网格员、家庭医生、民警组成的“四人小组”，按季度开展“敲门行动”，重点排查独居老人、离异家庭、刑满释放人员等高风险群体，结合日常走访收集异常行为线索。全年通过网格排查新增疑似患者XX人，占新增建档数的XX%。二是深化专业机构筛查。协调精神专科医院组建流动筛查队，对基层上报的疑似患者开展“一站式”评估，同步提供免费心理测评、精神检查服务，缩短诊断周期。2025年共开展社区筛查XX场次，覆盖XX个村（社区），确诊并建档患者XX人。三是加强多部门信息共享。与公安、民政、残联建立数据定期交换机制，每月比对肇事肇祸风险人员、低保边缘家庭、残疾证登记等信息，重点核查未纳入管理的潜在患者。全年通过数据比对发现漏管患者XX人，均已完成建档并落实管理措施。

二、以“规范管理”为核心，提升服务质量效能

坚持“分类分级、动态调整”原则，细化管理服务标准，推动从“管得住”向“管得好”转变。一是严格落实随访制度。明确家庭医生团队为第一责任主体，对病情稳定患者每3个月至少1次面访，不稳定患者每1个月至少1次面访，每次随访均通过“严重精神障碍信息管理系统”实时上传症状评估、服药情况、家属反馈等信息。全年累计开展面访XX人次，电子档案完整率达100%；对32名失访患者通过“网格员+家属+民警”三方联动，1周内全部重新取得联系并调整管理方案。二是优化分类干预措施。根据患者危险等级（0-5级）制定个性化服务包：对0-2级患者，重点提供用药指导、家庭护理培训；对3级及以上患者，联合公安部门纳入重点监控，协调精神专科医院每季度开展联合评估，必要时启动应急医疗处置。2025年共调整危险等级XX人次，其中28名高风险患者通过规范治疗降级为低风险。三是强化服药依从性管理。推行“免费发药+激励补助”模式，对纳入管理的患者免费提供基础抗精神病药物，对规律服药满3个月的患者给予50元/月的交通补贴（通过社会保障卡直接发放）。同时，为独居患者配备智能药盒（设置服药提醒功能），由家庭医生每周远程核查用药记录。全年患者规律服药率较上年提升X个百分点，因断药导致病情波动的案例同比减少XX%。

三、以“系统联动”为支撑，完善全周期服务链条

聚焦患者从治疗到康复的全流程需求，推动医疗、康复、社会支持资源有机衔接。一是深化“医防融合”机制。建立“基层首访-专科医院确诊-社区康复”的转诊通道，基层医疗机构发现病情波动患者后，24小时内联系精神专科医院开通绿色就诊通道；专科医院出院患者信息同步推送至基层，由家庭医生团队在3个工作日内完成随访并制定康复计划。2025年共双向转诊患者XX人次，平均转诊时间缩短至48小时（较上年缩短24小时）。二是加强社区康复服务。依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院建设“精神障碍社区康复站”，配备康复治疗师、心理咨询师、社会工作者，开展生活技能训练、职业康复指导、社交能力培养等服务。全年累计开展康复活动XX场次，参与患者XX人次，其中12名患者通过职业技能培训实现社区就业（在超市理货、手工制作等岗位）。三是落实救治救助政策。联合民政、医保部门简化救助申请流程，对符合条件的患者自动纳入低保、特困供养范围，住院治疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，个人自付部分由财政全额兜底。2025年共为XX名患者发放医疗救助金XX万元，为XX名贫困患者提供免费门诊服药补助XX万元，患者家庭年均医疗支出较上年下降XX%。

四、以“能力建设”为保障，夯实基层服务基础

针对基层服务力量薄弱的问题，多维度提升工作人员专业水平和服务意识。一是强化队伍培训。制定分级分类培训计划：对基层医务人员，每季度开展精神科常见病诊疗、风险评估等实操培训；对网格员、民警，每半年开展异常行为识别、沟