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2025年医疗领域专项整治自查自纠汇报材料

2025年医疗领域专项整治自查自纠工作开展以来，我院严格按照国家卫生健康委《关于开展医疗领域突出问题专项整治的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）及省、市卫生健康部门具体要求，坚持“问题导向、标本兼治、全面覆盖、长效管理”原则，成立由党委书记、院长任双组长的专项整治领导小组，下设医疗质量、药事管理、收费监管、设备耗材、廉洁从业5个专项工作组，制定《XX医院专项整治自查自纠实施方案》，明确12项重点任务、36项具体指标、42条自查标准，通过“科室全面自查—职能部门交叉检查—院领导重点督查”三级联动机制，结合信息化数据筛查、病历处方点评、现场走访调研、患者满意度调查等方式，对全院临床、医技、行政后勤38个科室开展全覆盖、无死角排查。现将自查自纠情况汇报如下：

一、医疗质量安全管理专项自查情况

（一）核心制度落实情况

围绕18项医疗质量安全核心制度，重点检查三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查、危急值报告等制度执行情况。通过抽查2025年1-6月归档病历1200份（其中手术病历450份）、现场督查早交班及查房23次、调取手术安全核查系统记录860条，发现问题3类：一是三级查房规范性不足，21份病历存在上级医师查房记录未体现对诊疗方案的具体指导（占抽查病历1.75%），7名低年资医师未按要求完成每日2次查房；二是多学科会诊（MDT）流程有待优化，肿瘤、重症医学科等重点科室MDT病例中，23%存在会诊意见反馈不及时（平均延迟0.5个工作日）；三是手术安全核查执行细节需强化，4例急诊手术未在患者进入手术室前完成身份核查（占手术病例0.47%）。针对问题，医务部修订《三级查房实施细则》，明确不同职称医师查房频次、内容及记录模板；建立MDT会诊“限时反馈”机制，要求主诊科室在会诊后2小时内汇总意见并告知患者；升级手术安全核查系统，设置“急诊手术前置核查”弹窗提醒，6月下旬以来未再出现同类问题。

（二）病历书写与管理

通过电子病历系统抽取2025年1-6月运行病历3000份，重点检查病历时效性、完整性及内涵质量。发现问题：运行病历中，24小时内入院死亡记录未及时完成的有12份（占比0.4%），术后首次病程记录延迟书写（超过30分钟）的有35份（占比1.17%）；归档病历中，38份存在检验检查结果未分析、用药指征描述模糊等问题（占比3.17%）。对此，信息科在电子病历系统中设置“时间节点预警”功能，对入院记录、手术记录等关键节点超期未完成的自动推送提醒至科室主任；质控科每月开展“病历内涵质量专项培训”，针对问题病例进行全院点评；6月起将病历质量与科室绩效直接挂钩，扣罚相关科室绩效3.2万元，倒逼书写规范。

（三）危急重症救治能力

通过模拟演练、急救设备检查、病例回顾分析等方式，评估急诊科、ICU、心内科等重点科室救治能力。组织“急性心肌梗死”“呼吸心跳骤停”等场景演练8次，发现问题：急诊科急救设备演练中，2次存在急救药品（肾上腺素、胺碘酮）未按规范位置存放，1次除颤仪电极片过期未及时更换；回顾分析2025年1-6月120例危急重症患者救治记录，其中15例（12.5%）存在多学科协作响应时间过长（平均延迟12分钟）。整改措施：后勤保障部每周对急救设备进行“双核查”（护士自查+设备科抽查），建立急救药品“红黄绿”三色标识管理；医务部制定《危急重症多学科协作救治流程》，明确各科室响应时限（心内科5分钟、麻醉科8分钟），6月演练合格率达100%。

二、合理用药与药事管理专项自查情况

（一）重点药品使用规范

聚焦抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药三类高风险药品，通过处方点评系统抽取2025年1-6月处方15万张（其中门诊处方12万张、住院医嘱3万条），结合病历分析，重点检查适应症、剂量、疗程及联合用药合理性。发现问题：抗菌药物方面，23张门诊处方存在无指征使用（占抗菌药物处方0.31%），主要集中在呼吸科普通感冒患者；抗肿瘤药物方面，12例患者存在超说明书用药（占肿瘤患者5.2%），未按规定履行知情同意；辅助用药方面，神经内科、骨科存在28例（占辅助用药医嘱1.8%）联合使用2种及以上同类药物（如两种神经营养剂），无明确协同治疗依据。针对问题，药事管理与药物治疗学委员会修订《抗菌药物分级管理目录》，将呼吸科门诊抗菌药物使用权限收紧至副主任医师以上；制定《超说明书用药管理办法》，要求超说明书用药需经科室讨论、伦理审核并签署知情同意书；调整辅助用药目录，明确“同类药物原则上不联合使用”，6月门诊抗菌药物无指征使用比例降至0.12%，辅助用药联合使用问题清零。

（二）临床药师参与度

检查临床药师查房、会诊、用药教育等工作开展情况。2025年1-6月临床药师参与查房1200次、会诊230次、开展患者用药教育8