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2025年医院季度医疗质量安全管理自查整改报告

2025年第一季度，我院严格按照《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等规范要求，以“强基础、抓重点、补短板、提质量”为目标，组织医疗、护理、院感、药学、质控等多部门组成联合检查组，通过病历抽查、现场督查、系统数据调取、患者及医护人员访谈等方式，对全院32个临床科室、10个医技科室及门急诊、住院部、手术室等重点区域开展医疗质量安全管理全流程自查。本次自查覆盖医疗核心制度执行、病历质量、围手术期管理、危急值处理、院感防控、患者安全目标落实、药学管理、护理质量等8大核心领域，累计抽查运行病历456份、归档病历289份，现场检查手术室、ICU、血液透析室等重点部门23次，调取检验检查危急值记录327条，收集患者满意度问卷862份，召开医护专题座谈会6场，梳理问题清单7大类29项，现将自查结果及整改情况报告如下：

一、主要问题及原因分析

（一）医疗核心制度执行存在薄弱环节

1.三级查房规范性不足。抽查运行病历中，23份（占比5.04%）存在主任医师查房记录未体现对疑难病例的个性化分析，仅记录“继续当前治疗”等笼统表述；47份（占比10.31%）副主任医师查房记录与主治医师查房内容重复，缺乏层级区分；12份（占比2.63%）存在查房时间与系统登录时间不一致问题，经追溯为低年资医师代记后未及时复核。分析原因为部分高年资医师对查房制度理解存在偏差，认为“完成次数即可”，对查房质量重视不足；低年资医师病历书写培训针对性不够，未完全掌握不同层级查房记录的核心要素。

2.会诊制度落实不到位。抽查全院会诊记录127份，其中19份（占比14.96%）未在规定时间内完成（普通会诊超24小时，急会诊超10分钟）；7份（占比5.51%）会诊意见仅记录“观察病情变化”，未提出具体诊疗建议；3份（占比2.36%）外科会诊未进行体查记录，直接参考影像报告给出结论。问题根源在于部分科室对会诊时限要求执行松散，尤其是跨科室会诊时存在“重申请、轻响应”现象；会诊医师责任意识不足，未严格遵循“查、评、诊、治”四步骤要求。

（二）病历质量存在细节缺陷

1.病历书写完整性待提升。运行病历中，38份（占比8.33%）首次病程记录未规范书写“病例特点”“拟诊讨论”“诊疗计划”三部分，仅简单罗列检查结果；21份（占比4.60%）手术记录缺少术中出血量、特殊器械使用等关键数据；15份（占比3.29%）死亡病历讨论记录未记录管床医师对诊疗过程的反思性总结。主要因低年资医师对《病历书写基本规范》掌握不牢，带教老师审核时侧重“是否有错别字”，忽视“内容逻辑性”把关。

2.电子病历系统应用不充分。29份（占比6.36%）病历存在“拷贝粘贴”导致的内容矛盾（如主诉“腹痛3天”与现病史“腹痛1周”不一致）；11份（占比2.41%）检验检查结果未及时归入病历，需人工补录；7份（占比1.53%）手术风险评估表未通过系统自动抓取患者基础数据，仍依赖手工填写。反映出医师对电子病历系统功能使用培训不足，部分医师存在“重效率、轻准确性”的惰性思维，系统自动校验规则（如时间逻辑、数据一致性）未完全覆盖所有病历环节。

（三）围手术期管理存在风险隐患

1.术前评估不够全面。抽查手术病历168份，其中27份（占比16.07%）未对合并糖尿病、高血压等基础疾病患者进行术前血糖/血压控制效果评估；12份（占比7.14%）未记录患者麻醉风险评估（ASA分级）；8份（占比4.76%）急诊手术未在术前完成必要的感染筛查（如乙肝、艾滋），仅在术后补检。问题主因是部分医师对“非计划再次手术”预防意识不足，认为“急诊手术以抢救为主”，忽视感染防控的基本要求；多学科协作（MDT）参与术前讨论的覆盖率仅32%，尤其是内科对手术患者的评估支持不足。

2.术后随访制度落实不严。92份（占比54.76%）手术患者术后3天内无管床医师随访记录（仅护理记录生命体征）；15份（占比8.93%）术后并发症记录不规范（如“切口渗液”未描述量、颜色及处理措施）；5份（占比2.98%）未在术后72小时内完成手术效果评估。主要由于手术量大的科室（如骨科、普外科）医师门诊及手术任务繁重，术后随访多依赖护士完成，而医师未及时复核随访内容；部分医师对“术后评估”的理解局限于“是否拆线”，未涵盖功能恢复、并发症预防等综合评价。

（四）危急值处理流程存在漏洞

调取1-3月检验检查危急值记录327条，其中21条（占比6.42%）未在10分钟内完成登记（系统显示接收时间与处理时间间隔超过15分钟）；14条（占比4.28%）处理记录仅填写“已通知医师”，未记录具体通知方式（电话/面告）及医师反馈；7条（占比2.14%）影像科