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肛肠科常见病种诊疗方案

一、痔疮

（一）临床表现

痔疮是肛管或直肠下端静脉丛充血肿大所致，分为内痔、外痔、混合痔。内痔以无痛性便血、痔核脱出为主要表现，便血多为鲜红色，附着于粪便表面或便后滴血，严重时可喷射状出血；脱出痔核初期可自行回纳，后期需手推复位，嵌顿后出现剧烈疼痛、水肿甚至坏死。外痔主要表现为肛门不适、瘙痒，血栓性外痔可见肛门皮下暗紫色圆形硬结，触痛明显；炎性外痔局部红肿热痛。混合痔同时具备内外痔特征，脱出症状更显著。

（二）诊断标准

1.症状评估：重点询问便血性质（颜色、量、与排便关系）、脱出频率及回纳情况、疼痛程度及诱因（如排便、久坐）。

2.专科检查：

-视诊：观察肛门周围有无外痔痔核、血栓、红肿或分泌物，嘱患者用力排便以观察内痔脱出情况。

-指检：触及齿状线上下有无柔软团块（内痔）或硬结（血栓性外痔），排除直肠占位性病变。

-肛镜检查：明确内痔位置（截石位3、7、11点常见）、大小及黏膜状态（有无糜烂、出血点）。

（三）治疗方案

1.保守治疗（适用于I、II度内痔及无症状外痔）：

-生活方式调整：增加膳食纤维（每日25-30g），多饮水（1.5-2L/日），避免久坐久站，养成定时排便习惯（5-10分钟/次），避免用力排便。

-药物治疗：

-局部用药：复方角菜酸酯栓（保护黏膜、止血）、马应龙麝香痔疮膏（消肿止痛）、硝酸甘油软膏（缓解括约肌痉挛）；血栓性外痔可外用多磺酸粘多糖乳膏（促进血栓吸收）。

-口服药物：地奥司明片（改善静脉张力，减轻水肿）、迈之灵（降低血管通透性）；出血明显者加用卡洛磺钠片（促凝血）。

-物理治疗：温水坐浴（40℃左右，每日2次，每次10-15分钟），促进局部血液循环；红外线凝结疗法（适用于小内痔，通过热凝固使痔核萎缩）。

2.手术治疗（适用于III、IV度内痔、混合痔及保守治疗无效的外痔）：

-内痔结扎术：对脱出痔核根部用丝线结扎，阻断血供使其缺血坏死脱落，适用于孤立内痔。

-吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：通过吻合器环形切除齿状线上方2-4cm黏膜及黏膜下组织，悬吊脱垂痔核并阻断血供，适用于环状混合痔、重度内痔，术后疼痛轻、恢复快。

-血栓外痔剥离术：局麻下于痔核表面作放射状切口，剥离血栓及部分曲张静脉，切口开放引流。

-传统外剥内扎术：外痔部分剥离切除，内痔部分结扎，适用于混合痔，需注意保留皮桥（相邻切口间距≥1cm），避免肛门狭窄。

（四）术后护理

术后24小时内控制排便，避免敷料脱落；24小时后予缓泻剂（如乳果糖）软化大便，防止便秘；每日坐浴2次（高锰酸钾溶液1:5000），保持创面清洁；疼痛明显者口服非甾体抗炎药（如布洛芬）；观察有无出血（便时滴血或敷料渗血）、尿潴留（术后6小时未排尿）等并发症，及时处理。

二、肛裂

（一）临床表现

肛裂是齿状线下肛管皮肤全层纵行溃疡，典型症状为“疼痛-缓解-疼痛”的周期性疼痛：排便时因粪便刺激溃疡面出现刀割样剧痛（持续数分钟），随后因括约肌痉挛再次剧烈疼痛（持续数小时），直至括约肌松弛缓解。伴随症状包括便血（鲜红色，量少，附于粪便表面）、便秘（因恐惧疼痛抑制排便，加重肛裂）。急性肛裂（病程＜8周）溃疡表浅、边缘整齐；慢性肛裂可见溃疡深大、边缘纤维化、肛乳头肥大及前哨痔（“肛裂三联征”）。

（二）诊断标准

1.症状典型：周期性疼痛、便血、便秘三联征。

2.专科检查：

-视诊：轻牵肛门皮肤可见后正中线（截石位6点）溃疡，慢性肛裂可见前哨痔（肛缘皮赘）。

-指检及肛镜：急性肛裂因疼痛剧烈需暂缓，慢性肛裂可触及溃疡边缘硬结，肛镜可见溃疡底部纤维化。

（三）治疗方案

1.保守治疗（适用于急性肛裂及慢性肛裂早期）：

-通便治疗：口服缓泻剂（如聚乙二醇4000散）软化大便，避免干硬粪便摩擦创面；增加膳食纤维摄入，每日饮水≥1.5L。

-局部用药：0.2%硝酸甘油软膏（涂抹溃疡面，每日2次，松弛括约肌，改善血供）；钙通道阻滞剂（如地尔硫?软膏）可替代硝酸甘油以减少头痛副作用；局部麻醉药（如利多卡因凝胶）缓解排便疼痛。

-扩肛治疗：局麻下以手指或扩肛器缓慢扩张肛管至4指宽度（维持5分钟），解除括约肌痉挛，但需注意过度扩肛可能导致肛门失禁（慎用于老年患者）。

2.手术治疗（适用于慢性肛裂、保守治疗无效或合并肛乳头肥大/前哨痔者）：

-肛裂切除术：切除溃疡、前哨痔及肥大肛乳头，切断部分内括约肌（保留外括约肌），创面开放引流，术后愈合时间约