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大咯血应急预案及处理程序

大咯血是呼吸系统急危重症，指24小时内咯血量超过500ml或单次咯血量≥300ml，常因气道阻塞、失血性休克危及生命，需快速识别并启动规范化处置流程。以下从病情评估、紧急处置、多学科协作、后续管理四方面详细阐述应对策略。

一、快速病情评估与预警识别

患者突发大咯血时，现场医护人员需在1分钟内完成初步评估，重点关注三个核心指标：意识状态、呼吸功能、循环状态。

意识状态：观察患者是否烦躁、嗜睡或昏迷。烦躁多为缺氧早期表现；意识模糊或昏迷提示严重缺氧或休克，需立即干预。

呼吸功能：监测呼吸频率（30次/分提示呼吸衰竭）、节律（是否有叹息样呼吸、潮式呼吸）、深度（是否浅快）及双侧呼吸音对称性。若一侧呼吸音减弱或消失，高度警惕血块阻塞主支气管；若出现三凹征、喉鸣音，提示上气道梗阻风险。

循环状态：触摸桡动脉/颈动脉搏动，评估脉搏频率（120次/分或50次/分）、强弱；测量血压（收缩压90mmHg或较基础值下降30%提示休克）；观察皮肤黏膜（苍白、湿冷提示外周灌注不足）。

同时记录咯血量与性状：使用专用量杯收集血液，精确测量单次及累计出血量；注意血液颜色（鲜红色多为动脉出血，暗红色可能为静脉或肺泡出血）、是否混有痰液或坏死组织（提示感染或肿瘤可能）。

二、紧急处置：以“保气道、控出血、稳循环”为核心

（一）保持气道通畅，预防窒息

窒息是大咯血最直接的致死原因，占死亡病例的60%-70%，需优先处理。

1.体位调整：立即协助患者取患侧卧位（明确出血侧时），避免血液流向健侧肺；若出血侧不明确，取头低脚高位（床头抬高-15°至-30°），头偏向一侧，防止血液反流入咽喉部。

2.清除气道积血：使用负压吸引器（调节负压至-100至-200mmHg）经口或鼻插入咽喉部（深度约15-20cm），每次吸引时间≤15秒，间隔2-3分钟，避免黏膜损伤。若患者意识丧失或自主咳嗽反射减弱，立即行气管插管（选择内径≥8.0mm的气管导管，便于后续纤维支气管镜操作），插管后通过气管导管持续吸引，必要时经镜下清除血块。

3.高流量氧疗：经面罩或气管导管给予6-8L/min氧气吸入，维持血氧饱和度（SpO2）≥95%；若SpO2持续90%，需考虑无创通气（CPAP模式，压力8-12cmH?O）或有创机械通气（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH?O）。

（二）止血治疗：药物与非药物措施联合应用

根据出血速度与病因选择止血方案，目标是在30分钟内控制活动性出血。

1.药物止血

-垂体后叶素：通过收缩肺小动脉减少血流，适用于非高血压、非冠心病、非妊娠患者。首剂5-10U加入25%葡萄糖注射液20-40ml，10-15分钟缓慢静脉注射（注射过快可致腹痛、血压骤升）；维持剂量0.1-0.2U/min持续静脉滴注（可用5%葡萄糖注射液500ml+垂体后叶素30U配置），每日总量≤50U。

-血管扩张剂：适用于垂体后叶素禁忌或效果不佳者。酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖注射液250-500ml，以0.1-0.3mg/min静脉滴注，需监测血压（收缩压维持≥90mmHg）；硝酸甘油5-10μg/min起始，根据血压调整至20-50μg/min。

-抗纤溶药物：适用于纤溶亢进或凝血功能异常者（如肺挫伤、DIC早期）。氨甲环酸1.0g加入生理盐水100ml静脉滴注，每日2次；或氨基己酸4-6g加入生理盐水100ml，15-30分钟滴完，维持剂量1g/h。

-其他药物：维生素K110mg肌肉注射或静脉注射（每日2-3次，适用于凝血酶原缺乏）；巴曲酶1-2KU静脉注射（可促进局部凝血，需注意过敏反应）。

2.非药物止血

-支气管动脉栓塞术（BAE）：药物治疗无效或反复大咯血（24小时内≥2次）时，需在2小时内联系介入科。术前完善凝血功能（PT/APTT≤1.5倍正常上限）、胸部CTA（明确出血血管）；术中通过数字减影血管造影（DSA）定位责任血管（多为支气管动脉，约占90%），使用明胶海绵颗粒（150-250μm）或PVA颗粒（300-500μm）栓塞。术后需观察穿刺点（加压包扎6小时，平卧12小时）、下肢足背动脉搏动（每30分钟1次，持续4小时）及是否出现脊髓损伤症状（下肢麻木、无力）。

-外科手术：适用于BAE失败、明确单侧肺病变（如肺癌、毁损肺）且肺功能可耐受者（FEV1≥1.0L或≥预计值的40%）。手术方式首选肺叶/肺段切除术，尽量避免全肺切除。术前需确认出血部位（可通过支气管镜定位），术中采用单肺通气减少血液播散。

（三）容量复苏与休克纠正

根据失血量制定补液方案，目标是维持收缩压