村卫生室门诊日志登记本.docxVIP

村卫生室门诊日志登记本

村卫生室作为基层医疗卫生服务体系的“网底”，承担着农村居民基本医疗和公共卫生服务的双重职能。门诊日志作为记录诊疗过程的核心文书，既是规范诊疗行为、保障医疗安全的基础资料，也是开展疾病监测、传染病报告、卫生统计和医疗质量评价的重要依据。其登记内容的完整性、准确性和规范性，直接关系到基层卫生健康数据的真实性，影响着公共卫生事件预警、慢性病管理及卫生政策制定的科学性。以下从登记内容、填写规范、管理要求及常见问题处理四个方面，系统阐述村卫生室门诊日志登记的具体操作要点。

一、登记内容的构成与核心要素

门诊日志需全面反映患者就诊的全过程，涵盖基本信息、诊疗信息和管理信息三大类，具体包括以下12项核心内容：

1.就诊日期与时间

登记精确到年、月、日，急诊或夜间就诊需记录具体时间（如“2024年3月15日19:30”）。日期填写应与实际诊疗时间一致，避免提前或延后登记，确保时间线的连续性，为传染病潜伏期追溯、诊疗行为核查提供依据。

2.患者基本信息

（1）姓名：填写身份证或户口本上的正式姓名，避免使用绰号、小名。对无姓名的婴幼儿，可登记“XXX之子/女”（XXX为监护人姓名），并在备注栏注明监护人联系方式（仅用于紧急联系，不得外传）。

（2）性别：明确标注“男”或“女”，新生儿需注明“男婴”或“女婴”。

（3）年龄：14岁以下儿童需精确到月龄（如“2岁6个月”），1岁以下婴儿记录到日龄（如“35天”）；成人填写实际年龄（如“58岁”），避免使用“成”“老”等模糊表述。

（4）住址：详细到行政村、村民小组（如“XX县XX镇XX村3组”），流动人口需注明现居住地址（如“XX村3组租房”），确保可追溯性。

3.主诉与现病史

主诉需用患者原话概括主要症状或体征及持续时间（如“发热伴咳嗽3天”），避免使用诊断性术语；现病史应记录起病情况（诱因、时间）、症状演变（部位、性质、程度）、诊疗经过（外院检查、用药）及一般情况（饮食、睡眠、二便）。例如：“3天前受凉后出现发热，最高体温38.5℃，伴阵发性干咳，无胸痛、咯血；自行服用‘感冒灵颗粒’2次，症状未缓解；今日食欲减退，睡眠尚可，大便正常。”

4.既往史与过敏史

既往史重点记录与当前疾病相关的慢性病史（如高血压、糖尿病）、手术史、输血史；过敏史需明确记录药物（如“青霉素过敏”）、食物或其他过敏原，无过敏史者标注“无”，避免空项。

5.体格检查与辅助检查

（1）体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），重点阳性体征（如“咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大”“双肺可闻及湿啰音”）及阴性体征（如“心腹无异常”）。

（2）辅助检查：登记村卫生室开展的检验（血常规、血糖）、检查（心电图）结果，外院检查需注明机构名称及时间（如“XX镇卫生院2024年3月14日血常规：白细胞12×10?/L”）。

6.初步诊断与确定诊断

（1）初步诊断：就诊时根据症状、体征及检查结果作出的推测性诊断，使用规范疾病名称（如“急性上呼吸道感染”），避免“发烧待查”“腹痛原因待查”等模糊表述；无法明确诊断时，需记录“待查”并注明可能方向（如“肺炎待查”）。

（2）确定诊断：经进一步检查或观察后修正的诊断，需在后续就诊时补充登记（如“初诊：肺炎待查；确诊：支原体肺炎”）。

7.处置措施

（1）药物治疗：记录药品通用名称、剂量、用法（如“阿奇霉素片0.25g口服每日1次”），中药需注明方剂组成（如“麻黄汤：麻黄6g、桂枝6g、杏仁10g”）。

（2）非药物治疗：记录针灸、推拿等中医适宜技术或物理治疗（如“艾灸双侧足三里30分钟”）。

（3）转诊情况：需转诊患者应注明转诊原因、目标机构（如“反复高热3天，伴气促，转诊至XX县人民医院儿科”），并记录接收医生姓名（如“接收人：张XX”）。

8.医师签名与登记人

执行诊疗的乡村医生需手写签名（与《乡村医生执业证书》姓名一致），若由实习人员或助理医师登记，需经执业医师复核并签名确认。

二、填写规范与质量控制要点

门诊日志填写需遵循“真实、准确、完整、及时”原则，具体规范如下：

1.书写要求

使用蓝黑或黑色钢笔、签字笔填写，字迹清晰可辨，不得涂改；确需修改时，在错误内容上划单横线，在旁边填写正确内容并签名、注明修改时间（如“原记录：体温37.5℃[划横线]，修改后：38.5℃李XX2024.3.15”）。

2.术语规范

（1）疾病诊断：使用《国际疾病分类（ICD-10）》标准名称，避免“上火”“虚症”等非规范表述；中医诊断需符合《中医疾病分类与代码》（GB/T15657-1995）。

（2）药品名称：使用通用名（如“对乙酰