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根管治疗复诊病历证明范文

患者姓名：王XX性别：女年龄：32岁就诊号：20240315007首次就诊日期：2024年3月15日复诊日期：2024年3月22日、3月29日、4月5日

患者因“右下后牙咬合痛1周，自发痛2天”于2024年3月15日首次就诊。主诉：右下后牙（具体定位为46）1周前无明显诱因出现咬合不适，初期为轻度钝痛，未予特殊处理；近2日疼痛加剧，出现自发性跳痛，夜间痛明显，含冷水可短暂缓解，否认冷热刺激持续痛史，无面部肿胀及发热。既往史：否认系统性疾病史，否认药物过敏史，否认口腔正畸、修复治疗史，平素口腔卫生习惯一般，刷牙频率2次/日，未使用牙线。

首次就诊检查：

-口腔卫生状况：牙面可见软垢堆积，牙石（+），牙龈色暗红，46龈缘充血，探诊易出血（BOP+），无牙周袋形成（探诊深度2-3mm）。

-46牙体情况：颌面可见深大龋洞，直径约4mm，洞底达牙本质深层，探诊（+++），冷诊（+++），刺激去除后疼痛持续约30秒；叩诊（+），松动度Ⅰ度；牙髓活力电测试（EPT）：46反应值25（正常牙反应值10-30），与对侧同名牙（36）对比，36反应值18，提示牙髓存在炎症但未完全坏死。

-X线检查（数字化根尖片）：46龋坏透射影达髓腔，髓室底完整，根管系统显示为单根管（近中根）与双根管（远中根，MB、DB根），根尖周可见约2mm×3mm低密度影，边界模糊，骨硬板不连续。

诊断：46慢性牙髓炎急性发作（根据《牙体牙髓病学》第5版诊断标准）。

首次治疗：

1.局部麻醉：4%阿替卡因肾上腺素注射液（碧兰麻）1.7ml行颊侧浸润麻醉，麻醉效果确认（针刺牙龈无痛感）。

2.开髓引流：高速涡轮机（金刚砂车针）去腐备洞，揭净髓顶，可见髓腔内有血性渗出，探及根管口（近中根1个，远中根2个）。

3.根管探查：10K锉探查根管，近中根长度约20mm，远中MB根约21mm，DB根约20.5mm；电子测长仪（RootZXⅡ）确认工作长度（WL）：近中根WL=19.5mm（超出根尖孔0.5mm），远中MB根WL=20.5mm，DB根WL=20mm（均符合“根尖狭窄区位于距根尖孔0.5-1mm”的标准）。

4.根管预备：采用ProtaperUniversal镍钛系统，按S1（0.25/20）→S2（0.25/25）→F1（0.25/25）顺序预备近中根；远中MB根及DB根因根管较细，预备至F1（0.25/25）及S2（0.25/25），过程中每步换锉后使用2.5%次氯酸钠溶液（5ml/次）+17%EDTA溶液（2ml/次）交替冲洗，注射器针头深入根管内2/3，避免超出根尖孔。

5.根管消毒：纸尖干燥根管后，置入氢氧化钙糊剂（Dycal），暂封材料（Cavit）严密封闭窝洞。

患者首次治疗后医嘱：24小时内避免患侧咀嚼，若出现剧烈疼痛或肿胀，及时复诊；保持口腔卫生，使用含漱液（氯己定）每日2次。

2024年3月22日复诊（首次复诊）：

主诉：治疗后疼痛明显缓解，无自发痛，咬合时轻微不适（VAS评分2分），无肿胀及发热。

检查：

-46暂封物完整，无折裂或脱落；牙龈色淡红，龈缘无充血，探诊BOP（-），探诊深度2mm。

-叩诊（±），松动度Ⅰ度；冷诊（-），热诊（-）；牙髓活力电测试无反应（提示牙髓已失活）。

-去除暂封物，可见根管内氢氧化钙糊剂干燥，无渗出，无异味；10K锉探查根管无阻力，无出血。

处理：

1.根管再冲洗：2.5%次氯酸钠溶液5ml+生理盐水5ml交替冲洗，超声荡洗30秒/根，清除根管内残留糊剂及碎屑。

2.根管消毒：更换氢氧化钙糊剂（增加碘仿成分，增强抗菌效果），再次暂封。

医嘱：继续避免患侧咀嚼，观察1周后复诊。

2024年3月29日复诊（第二次复诊）：

主诉：无自觉症状，咬合无不适（VAS评分0分），无肿胀。

检查：

-46暂封物完整，牙龈正常，探诊BOP（-），探诊深度2mm。

-叩诊（-），松动度Ⅰ度；冷、热诊（-）。

-去除暂封物，根管内干燥，无渗出，无异味；10K锉探查根管至WL无阻力，无出血。

X线复查：46根尖周低密度影范围缩小至1.5mm×2mm，边界较前清晰，骨硬板部分恢复。

诊断：46根管感染控制良好，符合根管充填指征。

治疗：

1.根管充填：采用冷侧压充填技术，主牙胶尖（近中根：25/19.5mm，远中MB根：25/20.5mm，DB根：25/20mm）试尖，X线确认主尖位置（距根尖孔0.5mm），与WL一致。

2.根管封闭剂：使用AHPlus树脂类封闭剂，均匀涂布于根管壁及主牙胶尖表面。

3.侧压充填：侧压器（20