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大拇指狭窄性腱鞘炎病历模板

患者张某某，女性，45岁，已婚，职业为家庭主妇，因“右拇指掌指关节疼痛伴弹响1月余，加重1周”于2024年3月15日就诊。

一、现病史

患者1月前无明显诱因出现右拇指掌指关节（MP关节）掌侧隐痛，初始疼痛程度较轻（VAS评分2-3分），仅在拧毛巾、抓握重物时出现，休息后可缓解。2周后疼痛逐渐加重，屈伸拇指时出现“咔嗒”样弹响，需借助左手辅助才能完成拇指伸直动作，晨起时关节僵硬感明显（持续约10分钟），活动后稍缓解。近1周因连续3日手工编织毛衣，疼痛加剧至VAS评分5-6分，静息状态下亦感胀痛，弹响频率增加至每屈伸5次即出现1次，拇指对掌、捏持细小物品（如筷子、钥匙）时动作笨拙，夜间偶因翻身时拇指受压痛醒。患者自发病以来未行系统治疗，曾自行外用“伤湿止痛膏”（具体成分不详），贴敷后疼痛缓解约2小时，未规律用药。否认发热、关节红肿破溃、手指麻木放射痛及其他关节受累史。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认类风湿性关节炎、痛风等风湿免疫性疾病史；否认拇指外伤史、手术史；2020年因“左侧腕管综合征”行局部封闭治疗（具体药物不详），症状缓解；否认食物、药物过敏史。

三、个人史及家族史

长期从事家务劳动，每日手工洗衣（约30分钟）、择菜（约1小时）、抱2岁孙辈（每日累计约2小时）；近3月因孙辈夜醒频繁，需反复用右手拇指按压安抚奶嘴；无吸烟、饮酒史；家族中无类似关节疾病史。

四、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg；一般情况可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹查体未见异常。专科检查：右拇指MP关节掌侧皮肤无红肿，皮温正常；触诊可及直径约0.5cm类圆形结节，质韧，边界清，活动度差，压痛（++），结节随拇指屈伸活动上下滑动（范围约0.3cm）；拇指主动屈伸活动度：掌指关节屈曲0°-60°（健侧0°-70°），伸直0°（健侧0°），指间关节（IP关节）活动度正常（0°-80°）；被动屈伸MP关节时可闻及明显弹响，弹响出现于拇指伸直约30°位置，伴“卡顿-突然滑动”感；拇指对掌试验（拇指向掌心运动触碰小指指腹）完成困难，需辅助；Finkelstein试验（拇指内收屈曲，其余四指包绕，腕关节尺偏）阴性；双侧桡动脉搏动对称，指端血运、感觉正常，无麻木及痛觉减退。

五、辅助检查

1.实验室检查：血常规（WBC6.2×10?/L，NEUT%58%，Hb125g/L）、C反应蛋白（2.1mg/L）、红细胞沉降率（8mm/h）、类风湿因子（阴性）、抗环瓜氨酸肽抗体（阴性）、尿酸（320μmol/L）均未见异常。

2.影像学检查：右拇指正侧位X线片（2024-03-15）示：MP关节间隙正常，骨质未见增生、破坏及脱位；高频超声（15MHz探头）检查示：右拇指屈指长肌腱（FPL）腱鞘增厚（厚度约2.3mm，健侧1.1mm），局部回声减低、不均，腱鞘内可见少量液性暗区；肌腱走行区增粗（直径约3.5mm，健侧2.1mm），回声不均，可见局部低回声区；动态观察肌腱滑动时，腱鞘入口处（MP关节掌侧）可见“葫芦样”卡压征（肌腱近端膨大，远端变细），滑动过程中出现瞬间卡顿后突然通过现象。

六、初步诊断

右拇指狭窄性腱鞘炎（DeQuervain病？不，DeQuervain病累及拇短伸肌和拇长展肌，此处应为拇长屈肌腱鞘炎，更正：右拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎）。

七、鉴别诊断

1.类风湿性关节炎：多为对称性多关节受累（如近端指间关节、腕关节），晨僵时间＞1小时，RF、抗CCP抗体常阳性，本例为单关节受累，实验室检查阴性，可排除。

2.拇指骨关节炎：多见于50岁以上人群，X线可见关节间隙狭窄、骨质增生（骨赘形成），本例X线无异常，年龄不符，可排除。

3.周围神经卡压（如正中神经分支卡压）：常伴手指麻木、刺痛，感觉异常区符合神经分布（如拇指桡侧半），本例无感觉障碍，神经叩击试验（Tinel征）阴性，可排除。

4.肌腱断裂或不全断裂：多有明确外伤史，表现为拇指主动屈曲不能，本例主动屈曲存在但受限，无外伤史，超声未提示肌腱连续性中断，可排除。

八、诊疗计划

（一）一般治疗

1.制动：佩戴拇指MP关节支具（限制MP关节屈伸，允许IP关节活动），每日佩戴16小时以上（睡眠时必须佩戴），持续2周；避免手工洗衣、编织、抱重物等诱发动作，改用洗衣机洗衣，使用辅助工具（如长柄夹）取物。

2.健康教育：向患者解释疾病为肌腱与腱鞘慢性摩擦所致，强调休息的重要性，指导日常拇指保护技巧（如抓握时使用全手而非仅拇指，避免长时间保持拇指屈曲姿势）。

（二）药物治疗