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胆囊结石查房记录

住院医师汇报病史：

患者张XX，女，62岁，因“右上腹阵发性绞痛3天，加重伴呕吐1天”于2024年3月10日10:00收入我科。患者3天前晚餐进食油炸鱼块后出现右上腹绞痛，程度中至重度，无放射，伴恶心，无呕吐，自服“胃药”（具体不详）后稍缓解，未就诊。1天前午餐再次进食红烧肉后疼痛加重，呈持续性绞痛，向右侧肩背部放射，伴频繁呕吐3次，呕吐物为胃内容物及少量胆汁，无咖啡样物质，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，无陶土样便。急诊查血常规：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%；肝功能：ALT68U/L，AST52U/L，总胆红素32μmol/L，直接胆红素18μmol/L；腹部超声提示“胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚约0.5cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团（最大约1.8cm），后伴声影，随体位移动；胆囊周围少量液性暗区；胆总管上段内径0.8cm，下段显示不清”。予禁食、头孢哌酮舒巴坦（3gq12h）联合奥硝唑（0.5gq12h）抗感染，间苯三酚（80mgqd）解痉，奥美拉唑（40mgqd）抑酸，补液支持治疗后，患者疼痛未完全缓解，今晨复查体温37.8℃，故申请上级医师查房指导诊疗。

既往史：高血压病史5年，规律服用苯磺酸氨氯地平（5mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；2010年因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫次全切除术；否认药物、食物过敏史。

个人史及家族史：退休教师，平素喜食高脂饮食（如红烧肉、油炸食品），偶饮酒（白酒约50ml/周）；否认吸烟史；父母已故（父亲死于“脑梗死”，母亲死于“胃癌”），兄妹体健，否认家族性胆石症病史。

体格检查（入院时）：T37.5℃，P92次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（±），Murphy征（+），肝区叩击痛（+），余腹无压痛；肠鸣音3次/分，未闻及气过水声；双下肢无水肿。

目前治疗：禁食水，持续胃肠减压（引出淡绿色胃液约200ml/日）；0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮舒巴坦3givgttq12h；0.9%氯化钠100ml+奥硝唑0.5givgttq12h；5%葡萄糖250ml+间苯三酚80mgivgttqd；0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mgivgttqd；复方氨基酸注射液（18AA）250mlivgttqd；平衡盐溶液1000ml+10%氯化钾15mlivgttqd。

上级医师（李XX，主任医师）查房记录：

一、病史补充与查体重点

李主任详细询问患者：“这3天疼痛有没有突然加重后又缓解的情况？有没有解过深色尿或灰白色大便？”患者答：“昨天下午疼痛最厉害，像刀绞一样，蜷着身子也没用，后来吐了两次稍微轻一点，但还是胀胀的疼；小便颜色比平时深，像浓茶，大便昨天解了一次，颜色是黄色的。”

李主任查体：重点复视腹部体征，嘱患者放松腹肌，以左手掌平放于患者右肋缘，拇指指腹勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点），嘱患者缓慢深吸气，患者因疼痛突然屏气（Murphy征阳性）；触诊右上腹可及局限性压痛区，范围约5cm×4cm，无明显包块，反跳痛（+），肌紧张（+）；肝区叩击痛（+）；检查巩膜：轻度黄染（入院时未注意）；双下肢无水肿。

二、辅助检查分析

李主任查阅检验检查单后指出：“患者白细胞及中性粒细胞比例升高，提示细菌感染；ALT、AST轻度升高，总胆红素及直接胆红素升高（以间接胆红素为主），结合超声显示胆总管上段扩张（0.8cm，正常≤0.6cm），需警惕胆总管下段结石可能，超声受肠气干扰显示不清，建议完善上腹部增强CT或MRCP（磁共振胰胆管成像）明确胆道情况。另外，患者小便色深，可能为结合胆红素升高所致，需复查尿常规（尿胆红素、尿胆原）。”

三、诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：

（1）急性结石性胆囊炎（中度）；

（2）胆囊多发结石；

（3）胆总管扩张待查（胆总管结石？）；

（4）高血压病1级（中危）。

诊断依据：①典型临床表现：高脂饮食诱因，右上腹绞痛伴放射痛、呕吐；②体征：右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛；③实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高，肝功能异常；④超声提示胆囊增大、壁增厚、多发结石及周围渗出。

2.鉴别诊断：

（1）消化性溃疡穿孔：多有长期溃疡病史，突发剧烈刀割样全腹痛