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医院延伸护理服务制度

前言

在当前医疗体系不断完善与发展的背景下，以患者为中心的服务理念日益深入人心。医院的护理服务早已不再局限于患者住院期间，而是向着更广阔的空间和更长远的时间维度延伸。延伸护理服务，作为连接医院与社区、家庭的重要纽带，对于促进患者术后康复、提升慢性病管理水平、减少不必要的再入院率、以及提高患者生活质量均具有不可替代的重要作用。为规范我院延伸护理服务的开展，明确各方职责，保障服务质量与安全，特制定本制度。

一、总则

（一）定义

本制度所称延伸护理服务，是指在我院注册的护士及其他相关专业人员，将护理服务从院内延伸至院外，为有需要的出院患者、慢性病患者、老年患者、康复期患者及其他特定人群，提供的专业、连续、个性化的护理指导与健康照护服务。

（二）指导思想

以国家相关医疗卫生政策为指导，以患者需求为导向，以提升护理服务品质为核心，通过科学规范的延伸护理服务，优化医疗资源配置，促进医疗服务模式转变，为人民群众提供更加便捷、高效、优质的健康服务。

（三）基本原则

1.患者自愿与知情同意原则：延伸护理服务的开展需基于患者或其家属的自愿，并充分告知服务内容、潜在风险及注意事项，签署相关知情同意文件。

2.安全第一与质量为本原则：将患者安全放在首位，严格遵守医疗护理核心制度及操作规程，确保服务质量。

3.专业规范与个性化结合原则：依据患者具体病情、治疗阶段及个体需求，制定并实施专业化、个性化的延伸护理方案。

4.循序渐进与持续改进原则：根据医院实际情况、区域卫生规划及患者需求变化，逐步拓展服务范围与内容，并建立持续改进机制。

5.多方协作与资源整合原则：积极协调医院内部各科室、社区卫生服务机构、家庭及社会资源，形成服务合力。

二、组织机构与职责

（一）组织领导

医院成立延伸护理服务工作领导小组，由分管副院长任组长，护理部主任任副组长，成员包括医务科、质控科、院感科、信息科、后勤保障科及相关临床科室负责人。领导小组负责统筹规划、政策制定、资源协调及重大事项决策。

（二）日常管理与执行

护理部为延伸护理服务的具体管理部门，负责：

1.制定和完善延伸护理服务的具体实施细则、工作流程及质量标准。

2.组建延伸护理服务团队，并进行培训、考核与管理。

3.对接患者需求，进行服务评估、方案制定与任务分派。

4.负责延伸护理服务的质量监控、效果评价与持续改进。

5.组织开展延伸护理服务的宣传、教育及科研工作。

6.协调与各临床科室、社区卫生服务中心等相关机构的合作。

（三）延伸护理服务团队

1.团队构成：以注册护士为主体，可根据服务需求吸纳康复治疗师、营养师、药师、社会工作者等专业人员参与。团队成员应具备扎实的专业知识、丰富的临床经验、良好的沟通能力及人文素养。

2.职责：在护理部指导下，具体执行延伸护理服务计划，包括但不限于患者评估、健康指导、康复训练、并发症预防、心理支持等，并做好详细记录，及时反馈服务情况。

三、服务对象与内容

（一）服务对象

主要包括但不限于：

1.病情稳定但仍需专业护理支持的出院患者，如术后康复期患者、器官移植术后患者等。

2.各类慢性病患者，如糖尿病、高血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等需长期管理的患者。

3.老年体弱、行动不便、长期卧床的失能或半失能患者。

4.临终关怀患者。

5.其他经评估确有延伸护理服务需求的患者。

（二）服务内容

根据患者评估结果，提供个性化的服务内容，主要包括：

1.健康评估与监测：生命体征测量、症状评估、功能状态评估、用药依从性评估等。

2.治疗性护理：伤口换药、管路护理（如鼻饲管、导尿管、造瘘管等）、注射给药（如胰岛素注射）、静脉输液港维护等。

3.康复指导与训练：根据患者病情提供体位指导、关节活动度训练、吞咽功能训练、呼吸功能训练等康复相关指导。

4.健康教育与咨询：疾病知识宣教、用药指导、营养指导、居家安全指导、自我护理技能培训等。

5.心理支持与疏导：对患者及家属进行心理状态评估，提供情绪支持、压力应对及家庭照护者支持等。

6.转诊与协调：根据患者病情变化，协助联系院内专科医师或社区卫生服务机构，必要时协助转诊。

7.其他：如协助进行辅助器具的使用指导等。

四、服务流程

（一）需求评估与申请

1.院内筛查与推荐：临床科室医护人员在患者出院前，对其进行延伸护理需求初步评估，对符合条件者，征得患者或家属同意后，填写《延伸护理服务申请表》，提交至护理部。

2.院外申请：患者或家属也可通过医院官方渠道（如电话、APP、公众号等）主动提出延伸护理服务申请。

3.专业评估：护理部接到申请后，组织延伸护理服务团队对患者进行进一步的全面评估，明确服务需求、预期目标及服务方式。

（二）